ICU)COPD

본문내용

ema 있음 . 상처부위 oozing 있음. 상처부위 소독함 (부위:both arm) . meplex 1장 EB 1개 사용함
21:30
흉관 삽입부위 출혈 없음. 삽입부위 통증 호소함 . 감정을 표현하도록 격려함. 의사에게 알림. 처방에 의해 약물을 투여함 (약명:diclo, 용량:1amp, 경로:IM)
23:00
흉관 배액양상 관찰함. 흉관 삽입부위 출혈 없음 . 흉관 삽입부위 통증 없음 . 간호진단:통증. 수면장애 호소함 . 감정을 인정해줌. 규칙적인 수면 습관을 유지하도록 함. 낮 동안 수면을 줄이도록 격려함. 담요를 덮어줌. 옷을 느슨하게 해줌. 이완 요법을 실시함. 조용한 환경을 유지함수면 격려함.
2012-01-05
02:22
자고 있어 깨우지 않음. 흉관 patency 확인함. 흉관 milking 함Anti change 되어 cera 1.0 bid 반납내림.
05:31
흉관 배액양상 관찰함옅은 blood color 로 500cc 배액됨. 위생상태를 사정함. 위생상태 불량함 구강간호 실시함, 눈간호 해줌
08:45
항생제 피내반응검사 시행함 (약명:에포세린)
09:00
skin rash 있음 . skin rash 증가함 . 긁지 않도록 교육함. 옷을 느슨하게 해줌. 처방에 의해 약물을 투여함 (오더형태:prn order, 약명:plk, 용량:1a, 경로:IM) . 피부 건조를 예방해줌. 피부가 건조해지지 않도록 격려함. 피부자극 증상이 있는지 확인함. 처방에 의해 항생제를 투여함 (오더형태:written order , 약명:에포세린, mix내역:n/s20cc, 경로:IV
09:26
의사 옴 (의사명:황승환,송호영, 상세내용:환자 상태보고 portable echo checked)
09:54
처방에 의해 이뇨제를 투여함 (오더형태:prn order, 약명:lasix, 용량:40mg, 경로:IV) . HR:70회/min 처방에 의해 약물을 조절함 (오더형태:verbal order) CDR 20cc/hr-10cc/hr로 decreased.
11:15
보호자 면회 중임현재 상태 설명함 . 보호자와 주치의 면담함 (상세내용:현재 상태 및 추후 진행 가능성에 대해 설명함)
12:00
의사 옴 (의사명:송호영, 상세내용:환자의 전체적인 condition및 혈액 검사 결과 확인함)
13:14
피부가 약간 덜 가렵다 함. 집중 관찰함.
14:00
day duty 동안 섭취량과 배설량 사정함 (상세내용:I/O:1O40/238) . 의사에게 알림 (의사명:송호영) 알았다 함.
16:40
흉관 유지 중임 . 흉관 흡인배액 적용 중임 . bloody한 양상으로 330cc 배액되고 있음 . active coughing & deep breathing 교육함. 흉관 삽입부위 관찰함. chest bottle change 해줌.
16:49
타과 진료 의뢰함. 타과 의사 내원하여 진료함 (의사명:피부과 김병윤)
18:51
침상안정 중임 . 젖은 기저귀를 갈아줌. 체위 변경해줌
20:20
간간이 수면 취하고 있음 . 피부가 건조함 . 피부병변 통증 있음. 담당 의사 송호영에게 피부협진결과 알렸으며 연고 처방주기로 함
21:30
back 피부 병변부위에 하티손 연고 발라줌.
22:20
의사에게 전화 옴 (의사명:송호영, 상세내용:CDR mix fluid 5cc/hr 로 감량하자고 함)
23:30
흉관 유지 중임 . 흉관 위치 확인함. 흉관 배액양상 관찰함. 흉관 patency 확인함. 흉관 milking 함. 의사에게 전화 옴 (의사명:송호영) . 처방에 의해 약물을 중지함 (약명:NB) .
I/O
Input
Output
1월 4일
1250
220
1월 5일
1040
238
2) 간 호 진 단
자료의 분류
보충자료
연관된 자료끼리
묶음
표준과의 비교
추론
관련요인
주관적 자료
객관적 자료
Ⅰ.일반적 사항
①주증상- dyspnea
②입원동기-
③진단명-COPD
④과거병력-COPED
Ⅱ.교환영역
① 배뇨유형- 귀저기착용 및 foley
② 호흡-grunting sound 들림
③ nasal prong-1L
④ 피부가 건조함, 피부병변 통증 있음
⑤ skin rash, 소양감 있음 (abdomen과 사지)
⑥ 부종- 유 , 삼출액- 유
⑦ 욕창 있음 (부위:coccyx, Rt.iliac,)
⑧ 흉관 유지 중임 . 중심정맥관 유지 중임
⑨ 삽입부위 통증 호소함
⑩ 크레아틴 - 3.7mg/dl
BUN - 72mg/dl
⑪ I/O - 4일 1250/220
5일 1040/238
⑫ WBC수치증가 43.7
Ⅱ-⑨⑩⑪
감염위험성
침습적시술
Ⅱ-⑦⑪⑫
체액과다
조직내수분축적
Ⅲ.의사소통영역
Ⅳ.관계영역
Ⅴ.가치영역
Ⅵ.선택영역
Ⅶ.감정
①통증- chest tubing area NRS 4점
(1) 간호진단 진술을 위한 자료분석 및 종합
(3) 간호진단 진술 및 우선 순위 결정
1. 침습적시술(흉관삽입)과 관련된 감염위험
2. 체액상태의 변화와 관련된 피부손상
간호사정
간호계획
수행
평가
자료수집
간호진단
간호목적
간호활동계획
이론적 근거
주관적자료
객관적자료
침습적시술
(흉관삽입)과 관련된 감염위험
감염
위험성이 줄어들게 한다.
활력징후를 측정한다.
임상검사 결과를 확인한다.
흉부배액관을 통한 배액의 양과 색을 관찰한다.
배액관 관리시 철저한 무균법을 지킨다.
감염발생시 혈압, 호흡수, 맥박, 체온이 상승된다.
백혈구 수 및 적혈구 침강속도가 증가한다.
활력징후를 측정해서 정상범위 유지정도를 보았다.
임상검사 결과를 확인했다.
흉부배액관을 통한 배액의 양과 색을 관찰했다.
배액관 관리시 철저한 무균법을 지켰다.
감염
위험성이 줄어 들었다.
조직내
수분축적과 관련된체액과다
체액과다로 인한 부종을 완화시킨다.
I/O check를 한다.
염분, 수분섭취를 제한하도록 교육한다.
필요시 처방된 약물을 투약하여 배뇨를 돕는다.
배설량보다 섭취량이 많을 때 과도한 수분이 조직에 남는다.
염분의 과량섭취는 조직내로 수분을 축적하게 한다.
I/O check q2hr로 했다.
염분, 수분섭취를 제한하도록 교육했다.
처방된 약물 Lasix를 투여하였다.
체액과다가 호전되지 않아 부종이 지속되고있다.
2 . 간호계획

키워드

copd,   간호사정,   간호진단,   간호계획