케이스(portine hemorrhage)-18쪽

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목차

Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성 및 목적
2. 문헌고찰

Ⅱ. 본론

1. 간호사정
1)주관적 자료
(1)개인정보
(2)기본 욕구 사정
(3)현재 건강력 사정
(4)과거 건강력 사정
1)객관적 자료
(1)신체검진
(2)검사소견
(3)의학적 치료
2.Problem list
3.간호진단
4.간호과정 적용

Ⅲ. 결론


-참고문헌

본문내용

position change시 엉덩이에 air mattres를 대주었다.
(2011.7.1. am 08:00)
position change 시 체위를 변경해주었다.
(2011.11.1 am 08:00 Lt. lateral)
(2011.11.1. pm 1:00 Rt. lateral)
체위 변경 시 측위를 취하는 반대편에 모포로 등과 엉덩이를 지지해 주었다.
(2011.7.29. am 08:00, pm 1:00)
position change시 주름 진 환의와 시트를 펴주었다.
(2011.7.29. am 08:00 pm 1:00)
이론적
근거
-주기적인 체위 변경은 욕창을 예방한다.
-모포, 베개,air mattress 체중으로 인한 피부의 압박감을 감소시켜 준다.
-등 마사지는 혈액순환을 원활하게 해주어 욕창을 예방한다.
-파우더는 축축한 피부를 건조시켜 준다.
평가
-11/4 대상자의 엉덩이와 등의 압박감이 감소하였다.
*결론 :적절한 간호중재로 단기목표를 달성하였고, 장기목표의 달성도 기대된다.
자료수집
주관적
T-piece 대상자
객관적
-뇌교 손상으로 인한 연하작용 불가능
-스스로 입안 분비물을 뱉어내지 못함
-L-tube 적용 중
-V/S 혈압 : 110/60 체온 : 37.5도 맥박 : 98 호흡 : 15
-Chest AP 상 흡인성 폐렴 진단,
-폐청진시에서 악설음이 들린다.
-Chest AP 상 RUL에 소분절성 결절이 있다.
간호진단
연하장애와 관련된 기도흡인위험성
간호목표
단기목표
대상자는 5일이내 악설음이 현저히 감소한다.
장기목표
대상자는 3주이내 Chest AP상 폐렴이 의심되는 징후가 사라진다.
간호계획
①환자의 의식수준과 연하능력을 사정한다.
②치료식이를 시행한다.
③기도흡인을 예방하기 위해 상체를 세워준다.
④L-tube 사용전 리거지 해본 후 역류양을 확인 하고L-tube를 사용하여 영양을 공급하고 주기적으로 교체해 준다.
⑤주기적으로 입안 분비물을 oral suction 해준다.
⑥주기적으로 폐 청진음을 사정한다.
⑦항생제를 투여한다.
⑧체위 배액을 시행한다.
간호수행
①환자의 의식수준 : stupot / 연하능력 : 뇌교손상으로 인한 연하불능
②치료식이 : L-tube를 통해 치료식(그린비아 3캔/1일) 제공해 주었다.
③대상자 식사 전 후 상체를 60도 정도 올려주었다.
④11/3일 L-tube를 교체해주는 것을 관찰 하였다.
⑤대상자의 입안에 분비물이 생기거나 대상자가 기침을 할 때 oral suction을 시행하는 것을 관찰 하였다.
⑥매일 아침 주기적으로 폐 청진후 기록하는 것을 관찰 하였다.
(폐 청진상 crackle)
⑦항생제를 투여하는 것을 관찰 하였다.(레포스포렌 주 IV)
이론적
근거
-환자의 의식수준이 stupor이고 뇌교가 손상되어 연하가 불가능 하므로 L-tube를 이용 영양을 공급한다.
-식사 전 후 상체를 60도 정도 세우는 것은 음식물이 역류하는 것을 막아주고 이로 인해 기도 흡인을 예방해 준다.
-연하가 불가능한 대상자이므로 일반식이 대신 치료식이(그린비아)를 제공한다.
평가
-11/7일 현재 악설음이 사라지지 않고 그대로 이다. 좀더 지속적인 관찰 후 목표를 달성하지 못하면 재계획을 수립해야겠다.
3) 연하장애와 관련된 기도흡인위험성 11/2
Ⅲ. 결론
상기 환자 정신지체2급으로 말못하고 청력 못하는 환자로 11.10.4 토하면서 쓰러져서
아산병원에서 뇌교출혈 진단받고 치료중 이다가 보호자(여동생)원하여 본원으로 전완온
환자이다. 현병력으로 뇌교출혈,흡인성폐렴,요로감염,간염 있고 가족력으로 어머니, 여동생 고혈압 있으며 신체사정시 주목할 부분은 호흡이 불규칙적이고 천명음, 악설음이 나고 대광반사시 양쪽 2f 로 빛에 대한 반응 없으시다. 관절 운동 기능은 평소에 팔과 다리 과신전 되어있으며 suction시 고통스러운 듯 상지와 하지를 쭉 뻗으며 suttion하는 손을 잡으려고 발버둥 치신다. GSC 사정 결과 E:1/ V:T(T-piece대상자)/M:4 점 이시다. 구음장애 삼킴장애 있고 안면마비는 약간 있어서 통증을 세게 가했을 경우 피하려고 움추린다.
검사소견으로는 신체내 출혈이 있어 잠혈 반응 나타나고 RBC 낮아짐으로인해 Hb,Hct 감소하였다.
요로감염, 간염,폐렴 등으로 ESR,WBC,Neutrophil,CRP 증가하셧다. 간기능 저하로 인해 AST 증가하셨고 Albumin 감소 하셧고 지혈 검사 결과 PT가 약간 감소하였다. 소변검사에 RBC, WBC 검출 되고 잠혈 반응도 양성으로 나타나셨다.
Chest Ap 결과 폐렴 또는 무기폐 가능성 진단 받고, CT상으로는 뇌교출혈 나타나셧다(사진은 캡쳐할 수 없어서 넣지 못했습니다)
L-tube로 치료식 주입중이시며 약물 치료로 감염 치료위해 이세파신,레포스포렌 IV 투여 중이시고 뇌교손상으로 호흡이 원활하지 못해
가래가 많이 기어 암브록속 IV 투여 중이며 간염 치료위해 펜넬캅셀 PO 투여중이시다(L-tube 이용)
간호진단으로 부동과 관련된 피부손상 위험성 기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상 ③연하장애와 관련된 기도흡인위험성
이렇게 세개를 내렸으며 1번과 2번을 어느정도 달성했지만 3번은 아직 경과를 두고봐야 된다.
-소감-
아직까지 케이스 하는데 어려움이 너무 많다. 신경계쪽을 배운김에 뇌교출혈
케이스 환자를 잡았는데 간호진단은 뇌교출혈과 관계없는 간호진단도 나온 것 같다.
아직 배워가는 단계라고 생각하고 좀더 공부를 해서 다음에는 제대로된 케이스
스터디를 해야겠다.
-참고문헌
*황옥남, 전시자 외 공저(2011), 성인간호학 하권, 현문사, page 509~513, 561~564
*황옥남,김진경 외 공저(2011), 성인간호학 상권, 현문사, page 444, 454~455, 459~460
*황옥남, 김진경, 최동희 공저(2010), 성인간호학 지침서Ⅰ, 현문사, page 14~28
*황혜연, 양선희 회 공저(2007), 기본간호학 상권, 현문사, page 207~279
*이강이 외 공저(2004), 인체생리학, 현문사, page 137~149, 411
*김양호 외 공저(2008), 병리학, 현문사, page 395~397

키워드

portine hemorrhage,   뇌교출혈 case,   casestudy