중환자간호과정

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중환자간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

ulse 촉지되지 않고, monitor 상에서 심실세동 소견 관찰됨.
-CCU 입원후 EKG monitoring 함
9/17
>PVC 연속 6번 지난후 다시 본인 리듬 돌아옴
9/18
>PVC 간간히 지나감 (0.3초)
-내원 48시간 이내 EKG상 ST Elavation anterior MI 소견 발견됨.
- 불안정한 맥박과 BP있음. (A-line BP)
9/17
1:00 AM
3: 00 AM
4:00AM
5:00AM
Vital
Sign
108
74
76
69
142/
102
75/
60
80/
58
102/
70
- 이뇨제 laxis 투여함.
9/16
9/17
Ca
1.09
0.73
Mg
0.54
0.71
K
3.5
Na
141
- 전해질 불균형
간호진단
심장의 전도장애와 관련된 부정맥
간호목표
1. 대상자는 규칙적이며 정상 심박수 범위내인 동성리듬으로 돌아올것이다.
2. EKG상 부정맥이 나타나지 않을것이다.
간호계획
① 매 시간마다 활력징후를 측정할 것이다.
:징후를 관찰하면서 대상자의 상태를 파악할 수 있다.
② 맥박의 횟수와, 강도, 리듬과 맥박결손유무를 사정할것이다.
: 맥박과 리듬의 변화는 부정맥을 암시한다.
③ 모든 기계와 기구,약품등은 항상 사용할수있도록 준비된 상태로 갖추어 놓도록 할것이다.
: 응급상황시 정확하고 신속한 중재를 하기 위함이다.
④ 24시간 심전도 monitoring 할것이다.
(심장리듬, 심박동수 ,PVC출현·양상 계속 살핀다.)
:심장상태를 평가하기위한 정보를 제공해주며 잦은 심실조기수축은 심실세동을 암시한다.
⑤ 심실 조기수축이 분당 5회 이상, 또는 연속해서 3개이상 나타날시 의사에게 보고할것이다.
:심박출량의 감소를 가져오는 심실성 부정맥의 전조증상이며 응급상황에 대비하기 위함이다.
⑥ 필요시 처방된 항부정맥제를 투여할 것이다.
: 심근경색 후 올수있는 심부정맥을 예방하기 위해 사용된다.
⑦ 혈역학 감시를 통해 심기능에 영향을 미칠수 있는 전해질 특히 혈중 칼륨치를 모니터할 것이다.
: 저칼륨혈증은 비정상적 심장리듬을 나타내므로 적절한 칼륨수치를 유지하기 위함이다.
⑧응급상태에 대비해 항상 정맥을 확보해 둘것이다.
: 응급약을 정맥주사하기 위함이다.
간호수행
- 매 시간마다 활력징후를 측정하고 맥박의 횟수와 강도, 리듬, 결손유무를 사정하였다.
- 대상자의 침상주변에 응급시에 필요한 기구및 약물을 준비하였다.
- 혈중 전해질 수치를 사정하기 위하여 ABG를 시행하였다.
- 24시간 EKG monitoring을 하며 부정맥 발생시 심전도에서 맥박수, QRS,PR,ST분절을 측정하여 대상자의 어떠한 변화라도 보고하고 기록하였다.
- PVC 연속 6회 나타나 의사에게 보고하였다.
- 혈청 K 수준을 감시하고 필요시 처방된 KCL을 투여하였다.
- 정맥 주입경로의 개통을 확인하였다.
간호평가
-맥박과 혈압이 정상범위내로 들어왔다.
9/18
9/19
9/20
7:00AM
12:00PM
BP:110/70
RR:77
BP:127/73
RR:69
BP:115/65
RR:71
BP:125/78
RR:67
-ABG 혈청K수치가 정상범위내에 있다.
9/16
9/17
9/18
9/19
K
4.8
3.5
3.3
3.6
- (9/19) EKG상 반복적으로 보이던 PVC(심실조기수축)는 오후 호전되었다.
(3)
간호사정
주관적 자료
없음
객관적 자료
- 우측 내경정맥 CVP 삽입
- Rt. A-line 으로 BP check
- Rt 대퇴동맥 천자 하여 CAG & PCI 시행
- 9/16 ventilator intubation
(endotracheal tube)
- 정맥 line을 통한 약물 주입.
- 9/16 유치도뇨관 삽입
- 9/16 비위관 삽입
간호진단
침습적 처치와 관련된 감염위험성
간호목표
대상자는 입원기간 동안 감염이 발생하지 않을 것이다.
간호계획
① 카테터의 삽입부위 피부와 드레싱 상태를 관찰할 것이다.
:감염으로 임한 피부상태변화와 삼출물을 관찰하기 위함이다.
②환자의 감염징후를 세심히 모니터할 것이다.
:징후를 관찰하면서 대상자의 상태를 파악할 수 있다.
③환자의 간호 전후의 무균술을 철처히 시행할 것이다.
:교차감염 가능성을 차단하여 저항력이 약한 대상자를 보호하기 위함이다.
④매 아침 객담검사를 시행할것이다.
:객담검사를 통해 호흡기질환 감염여부의 진단상 중요한 지침이 된다.
⑤인공호흡기 튜브를 깨끗하게 유지할 것이다.
:감염원을 제거하기 위함이다
⑥발열이 있거나 객담균이 검출된 경우 혈액 배양검사를 실시할 것이다
:정확한 감염원을 발견하여 처치하기 위함이다.
⑦유치도뇨관의 개방성을 확인하며 소변양상을 모니터 할것이다.
:소변의 역류로 인한 감염을 예방하고 소변검사를 통해 감염의 징후를 사정하기 위함이다.
⑧extuvation후 기침과 심호흡을 격려할것이다.
:폐 확장을 돕고 청결한 기도유지를 하기 위함이다.
⑨필요시 처방된 항생제를 투여하고 그 효과를 평가할 것이다
:감염원을 제거하기 위함이다
⑩대상자의 가족에게 면담시 환자, 가족의 감염에 대해 설명하고 예방법을 교육할 것이다
:환자 보호와 가족에게의 감염도 막기 위함이다.
⑪ iv site는 96시간마다 혹은 발적,열감 있을시 교환할것이다.
:침습적 처치로 인한 감염을 예방과 적절한 약물주입을 하기 위함이다.
간호수행
① 카테터의 삽입부위 피부와 드레싱 상태를 관찰하였다.
②환자의 체온의 변화와 검사결과를 관찰하여 감염징후 사정하였다.
③ 간호수행시마다 무균술을 철처히 시행하였다..
④ 인공기도시 기도를 흡인하여 청결하게 유지하였다.
⑤유치도뇨관의 개방성을 확인하며 소변양상을 모니터 하였다.
⑥extuvation후 기침과 심호흡방법을 교육하고 목적을 설명해주었다.
⑦대상자의 가족에게 면회시 마스크를 착용과 손씻기를 교육하였다.
⑧ Rt Arm 18G정맥주사 부위 발적 관찰되어 제거후 Rt Arm 다시 IV시행하였다.
간호평가
-객담검사 결과: 상피세포가 적어 적절한 검체임.
-카테터 삽입부위 피부 : 부종, 발적,삼출물 발견되지 않음
/드레싱 상태: 깨끗하게 유지중임.
-소변색 straw하며 clear함.
-대상자는 입원기간 동안 감염 발생하지 않았다.

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중환자,   간호과정,   중환자실 case