국민 건강 보험법의 급여의 종류와 내용

소개글

국민 건강 보험법의 급여의 종류와 내용 에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 들어가며

Ⅱ. 국민건강보험법의 의의 및 연혁

Ⅲ. 국민건강보험 급여의 특성
1. 현물급여의 원칙
2. 본인부담제도
3. 급여의 법적 성격

Ⅳ. 국민건강보험 급여의 종류와 내용
1. 급여의 종류와 내용
(1) 법정급여
1) 요양급여
2) 분만급여
3) 요양비
4) 분만비
5) 건강검진
(2) 재량급여
(3) 임의급여
1) 장제비
2) 본인 부담금 보상금
3) 상병수당
2. 급여의 제한 및 조정
(1) 급여의 제한
1) 비급여대상
2) 급여의 제한
3) 급여의 정지
(2) 급여의 조정과 구상권
(3) 급여비용의 징수(부당이득의 징수)

Ⅴ. 요양급여와 요양급여비용
1. 요양급여
(1) 요양급여의 절차
(2) 요양급여의 신청
(3) 요양급여의 적용기준 및 방법
(4) 요양급여의 범위
2. 요양급여비용
(1) 요양급여비용 결정
(2) 분쟁조정절차 및 조정기구
(3) 요양급여비용 산정의 기준
(4) 요양급여비용의 청구 및 지급절차

Ⅵ. 불복절차
1. 권리구제의 관할기관
2. 전심절차기관 및 재심 절차기관의 구성
3. 청구기간
4. 결정
5. 행정소송과의 관계

Ⅶ. 현행 국민건강보험 급여의 문제점 및 개선방안
1. 건강보험으로서의 급여 확대
2. 본인 부담금 상한제 도입
3. 건강보험심사평가원의 진료비 심사와 급여의 적정성 평가
4. 급여의 제한 및 조정에 대한 규정
5. 보건교육을 통한 의료비 절감

본문내용

시행령 제5160조)
5. 행정소송과의 관계
국민건강보험법은 공단 혹은 심사평가원의 처분에 대해서 직접 행정소송을 제기하는 방 법과 전심절차를 거쳐 행정소송을 제기하는 방법을 선택적으로 규율하고 있다(법 제 78조)
Ⅶ. 현행 국민건강보험 급여의 문제점 및 개선방안
1. 건강보험으로서의 급여확대
국민건강보험법에서는 종래의 의료보험법이나 국민의료보험법에 비하여 급여의 범위를 예방, 재활 및 건강검진을 포함하도록 확대하였다. 그러나, 이에 대한 구체적인 내용설 정이 없어 아직은 형식적(예방접종은 아직도 비급여대상)이라 할 수 있고, 따라서 앞으 로 하위입법을 통한 구체화가 요구된다.
또한 급여범위를 결정함에 있어서는 실질적으로 선진외국에서와 같이 비용-효과 등의 측면에서 보험급여에서 제외하여야할 근거가 확실한 항목을 목록에서 빼는 방식으로 전 환하는 것이 바람직하다.
2. 본인부담금 상한제 도입
가계에 파탄을 초래할 수 있는 고액 본인부담에 대한 예방장치로서 본인부담금 상한제 도입을 생각할 수 있다. 현재 본인부담금 보상금의 경우 월 120만원을 초과한 경우에 초과금액의 50%만을 지급하고 있으나, 이는 법정본인부담에 해당하는 것이어서 실 제 고액진료비를 부담하는 가계지출의 보전에는 큰 도움이 되지 못하고 있는 실정이다. 따라서, 이를 위한 제도적 장치로 본인부담상한제를 도입하기 위해서는 전반적인 경제 적 여건에 따라 그 상한액을 정해야 하고, 무엇보다도 본인부담금 제도 자체의 개선이 전제되어야 상한제의 시행이 원활하게 이루어질 수 있을 것이다. 이 제도는 비급여를 포함한 실질적인 총진료비에 대한 본인부담금에 적용되어야 실효를 발휘할 수 있기 때문 이다.
3. 건강보험심사평가원의 진료비 심사와 급여의 적정성 평가
진료의 남용과 이로 인한 재정의 악화를 막기 위한 사실적인 통제를 목적으로 설립된 건강보험심사평가원은 종래의 급여비용의 심사와 함께 급여의 적정성에 대한 평가를 담 당해야 한다. 급여비용의 심사에 있어서는 심사기구의 독립이 이루어진 만큼 그 객관성 을 유지해야하고, 급여의 적정성 평가에 있어서는 과잉진료 뿐만 아니라, 과소진료 혹은 잘못된 진료 등도 그 관리의 대상으로 삼아야 할 것이다.
4. 급여의 제한 및 조정에 대한 규정
국민건강보험법은 보호하는 위험인 질병이 발생한 경우에도 법에 정한 사유가 존재하면 보험급여에 제한을 가하고 있다(법 제48조). 또 다른 법령에 의하여 요양을 받는 경우 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 않도록 하고 있다. 보험급여의 제한은 가입자의 비난가능한 행위에 대한 제재의 성격을 갖는다. 반면 보험급여의 조정은 과잉 사회보장 을 방지하는 데 제도적 취지가 있다. 그렇기 때문에 엄격히 보면 보험급여의 제한과 조 정은 분리되어 규율되고, 또 접근되어야 한다. 그런데 우리 국민건강보험법은 이 두 개 의 구성요건을 모두 제48조에서 급여의 제한이라는 표제하에 다루고 있으므로, 이에 대한 입법적 개선이 필요하다.
5. 보건교육을 통한 의료비 절감
선진국들은 의료보험제도의 개혁에 있어 중요한 요소로써 보험자, 의료서비스 제공자, 그리고 환자와 관련되는 인센티브 구조를 변경시키는 방안에 많은 관심을 표명하고 있 다. 이로써 의료비를 증가시키지 않고도 더 나은 건강증진 성과를 거둘 수 있기 때문이 다. 이를테면 식생활 개선, 적절한 운동의 권장, 건전한 생활패턴 정립 등 건강증진 보 건교육으로 인한 의료비 절감이 한정된 재원을 이용하는 보험급여의 개선을 가져올 수 있을 것이다.
◇◆ 참고자료 ◆◇
◈ 전광석, 한국사회보장법론, 법문사, 2002
◈ 국민건강보험법, 국민건강보험법시행령, 국민건강보험법시행규칙, 별표
◈ 국민건강보험재정건전화특별법, 국민건강보험재정건전화특별법시행령
◈ 의료보험요양급여의 기준에 관한 규칙
◈ 법무부 홈페이지 ; www.moj.go.kr
◈ 법제처 홈페이지 ; www.moleg.go.kr
◈ 보건복지부 홈페이지 ; www.mohw.go.kr (보건복지부 연금보상국, 자료실)
◈ 국민건강보험공단 홈페이지 ; www.nkic.or.kr
∇ 세미나 자료
- 국민건강보험 1년의 성과와 평가,
- 국민건강보험의 전망과 과제, 국민건강보험공단의 과제와 발전방향
∇ 사회보장안정센터 자료
- 주요국의 국민건강보험재정안정 대책
◈ 의료보험심사평가교육원 홈페이지 ; www.medii.co.kr
◈ 월간복지동향 "국민건강보험법의 과제 ; 보장성 강화"
◈ 민주화 사회를 위한 변론 1999. 6, 7월호 : 국민건강보험법에 대한 헌법소원 청구사건
◈ 보건경제연구 2000, 6월 논문 "건강보험 요양급여비용계약제시행 방안에 관한 고찰“ 권순만(서울대학교 보건대학원 보건정책관리학과 교수)
◈ 복지연합신문 2000. 6. 26 "일차진료의 측면에서 본 국민건강보험법의 의의"
◈ 복지연합신문 2000. 6. 26 “국민건강보험법 시행에 즈음하여”
정연택(충남대학교 사회복지학과 교수)
◈ 복지연합신문 2001. 7. 2 “건강보험법 등 3개 법률 개정 청원
◈ 매일경제 신문 자료실 : www.mk.co.kr
◈ 동아일보 "학내사고 구상권 행사 논란"
◈ 연합뉴스 2002. 9. 24/ 8. 8
◈ 중앙일보 2002. 9. 18/ 8. 30 "사회"
◈ 한국경제신문 2002. 8. 27 "정치"
◈ 한국일보 2002. 9. 27/ 9. 12 "사회"
◈ 기타 인터넷 사이트
- www.hira.or.kr (법령 및 서식, 자료실)
- www.medlaw.or.kr (확정 시행령)
- www.4insure.or.kr (4대사회보험) - www.sanjae21.com
- www.healthinsure.or.kr - www.takehealth.or.kr
- www.emoney.co.kr /insurance - www.nengjungkit.ac.kr
- www.goodlaw.or.kr - www.ysd.co.kr
- www.hospitallaw.or.kr -www.sanjaelaw.com
◈ 우리 조의 사회보장법 연구모임을 위한 카페를 만들었습니다.
http://cafe.daum.net/carebody(까페이름 : 몸도 튼튼..마음도 튼튼..^^ )

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