내과 CASE STUDY

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내과 CASE STUDY에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

반되는 다른 증상 고열 ,오한
처치 항생제 투여
(5) 호흡
① 횟수 20 /분
② 양상 □ 얕은 호흡 □ 깊은 호흡 ■ 기타 규칙적인 호흡
③ 호흡 시 악취 ■ 무 □ 유
(6) 혈압
① 측정치 120/80 mmHg
② 수준 ■ 정상 □ 고혈압 □ 저혈압
③ 내과적 관리 특별히 관리하는 것 없음
(7) 위장관 증상
① 식욕부진 ■ 무 □ 유
② 오심 ■ 무 □ 유
③ 구토 ■ 무 □ 유
④ 설사 ■ 무 □ 유
⑤ 구강내 악취 ■ 무 □ 유
(8) 수분섭취
① 경구섭취(종류 및 cc/일) 물,음료, 410 cc
② 비경구섭취 (종류 및 cc/일 ) 수액 , 600cc
③ 기타 따로 드시는 것 없음
④ 총 하루 수분 섭취량 1010cc/일
(9) 식이
■ 보통식이 □특별식이
(10) 배뇨
①뇨의 ■ 정상 □ 비정상
횟수 6회/day
② 배뇨양상 ■ 정상 □ 빈뇨 □ 난뇨(배뇨곤란 ) □ 배뇨지연 □ 요급(요긴박) □ 요폐
□ 요실금 □ 야뇨증
③ 배뇨량 ■ 정상 □ 다뇨 □ 핍뇨 □ 무뇨
뇨의 총 하루 배설량 1600 cc/일
④ 배설방법 ■ 정상 □ 도뇨관 삽입 □ 인공요도구
⑤ 요성분 ■ 정상 □ 혈뇨 □ 농뇨 □ 기뇨 □ 세균뇨
⑥ 요색깔 ■ 정상 □ 비정상
⑦ 요혼탁도 ■ 정상 □ 비정상
(11) 방광세척
■ 무 □ 유
(12) 요부
늑골척추각의 타진 □ 정상 ■ 비정상 왼쪽 늑골척추각 타진시 통증이 있음
신장의 촉진 ■ 정상 □ 비정상
(13) 하복부
팽만감 ■ 무 □ 유
덩어리 ■ 무 □ 유
근육긴장도 ■ 정상 □ 비정상
방광촉진 ■ 정상 □ 비정상
(14) 요도
분비물 ■ 무 □ 유
소양감 ■ 무 □ 유
배뇨중단 능력(회음부 근육긴장도) ■ 정상 □ 비정상
(15) 피부
색 □ 창백 □ 황회색 ■ 기타 황색
온도 □ 차가움 ■ 따뜻함
수분 ■ 건조함 □ 축축함
부종 ■ 무 □ 유
욕창 ■ 무 □ 유
감각이상 ■ 무 □ 유
요독성 서리 ■ 무 □ 유
출혈성 반점 ■ 무 □ 유
(16) 골격
골통 ■ 무 □ 유
(17) 투석
■ 무 □ 유
(18) 신이식술
■ 무 □ 유
<대상자의 기타치료 현황 및 계획>
단기적 계획과 목표
- 이분이 지금 제일 호소하고 있는 것은 flank pain과 고열, chilling, 밥맛이 없고, 두통, 발열 등 이 있다고 하였다.
그러므로 일단은 제일 심한 고열과, flank pain, headache를 없애 주는 것이 제일 시급한 것으로 보인다.
대상자는 2012년 7월 9일 데노관 이라는 해열제를 투여하여 지금현재 39.1℃인 열을 6시간 안에 36.5℃~ 37.1℃ 사이로 내리는 것과 열이 떨어짐과 동시에 Chilling을 없애는 것이 목표이다.
대상자는 계속적으로 IV로 수액을 공급받고 있기 때문에 매 48시간 마다 IV route를 교환해 주고 혈관과 피부부분의 합병증을 최소화 시킬 것이다.
대상자는 2012년 7월 9일 flank pain 을 줄이기 위해 tridol을 IV라인으로 투여하여 4시간 안에 통증 척도 10점에서 5점 이하의 통증 정도를 보고할 수 있도록 할 것이다.
대상자는 2012년 7월 9일 현재 한번씩 nausea를 호소하기 때문에 위장관을 안정시키는 macperan을 투여하고 24시간 이내에 오심이 좀 덜할 것 이다.
- 대상자는 2012년 7월 14일 까지 고열과 오한, flank pain이 사라지도록 일단은 마음의 안정을 가지고 규칙적인 식습관으로 인해 약물 복용하는데 속쓰림이 없도록 하고 , 절대 침상 안정을 하기 위해 꼭 침상 side rail을 올려 줘야 할 것이고, 수분 공급을 많이 하여 소변이 잘 나오도록 할 것이다.
장기적 계획과 목표
- 대상자는 2012년 7월 31일까지 열과, chilling , flank pain, headache등이 사라지고 일상생활 활동을 다시 시작하는 계획을 서술 하게 될 것이다.
2012년 8월 31일 까지 모든 v/s이 정상으로 돌아오고 , 규칙적인 식습관으로 인해서 nausea나 식욕부진을 해결하게 될 것이다.
대상자는 7월 9일부터 7월 16일까지 침상안정을 했으므로 2012년 8월 31일 까지 적절한 걷기 운동을 통해 일상생활을 잘 적응할 수 있도록 하고, 수분섭취를 권장하여 신장의 요 비중을 줄여 요가 농축 되지 않도록 한다.
대상자는 2012년 9월 1일 증세가 완전 호전되고 일상생활을 유지해 나갈 수 있을 것이다.
<대상자의 간호진단 목록>
의미있는 자료
간호진단
진단명
범주
S: “춥고 온몸이 떨린다.“
O:fever-39.1℃,
NEUT-35.6,
CRP-13.23
염증수치의 증가 인한 고체온
안전/보호
S: “허리 툭툭 칠때 마다 아파죽는다 죽어“
O: CT결과상 왼쪽 콩팥에 병변이 발견
허리 통증으로 인한
신체활동 장애
활동/휴식
S: “머리가 어지러워서 밤에 잠이 안온다 잠이“
O: RBC-3.90으로 정상치보다 낮음
Hgb-11.5
매일밤 잠을 못주무셔서
Ativan 들어감
항상 피곤해하고 잠을 못자는걸 관찰함
dizziness로 인한 수면장애
활동/휴식
S: 머리가 간간히 콕콕쑤시면서 아프다.
O: Brain MRI, Brain Angiography결과 정상으로 나왔지만 계속되는 두통호소로 tylenol ER정 복용
환경의 변화와, 질병에 대한 두려움에 의한 과잉 스트레스
대응/스트레스 내성
S: “소변볼때 잘 안나오고 불편하다. “
O: urinary creatinine:66.92로 정상수치의 두배이상 증가
KUB시행 결과 왼쪽콩팥에 병변 발견
APN으로 인한 배뇨장애
배설 및 교환
S: “허리가 아파서 침대에서 움직거리다가 떨어질것 같다“
O:APN으로 인해 flank pain이 있고 KUB상에서도 왼쪽콩팥에 병변이 발견됨
통증척도에서 현재 8점으로 통증을 호소
허리통증으로 인한 낙상위험성
안전/보호
S: “몸에 힘이 없다.”
O: 입원당시체중 70.5kg였는데 4일이 지난 지금 68.5kg로 2kg가 줄음
통증으로 인해 식사를 잘 못하심
Albumin-3.4로 정상 3.8~
5.3수치보다 약간 낮음
움직임이 다소 힘이 없어 보이고 축 쳐져 있음
신체기능 저하로 인한 활동 지속성 장애
활동/휴식

키워드

APN,   비뇨기계 ,   현병력