국민건강보험법(사회복지법제론)

소개글

국민건강보험법(사회복지법제론)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

사회복지법제론
“국민건강보험법”


1.법의 의의

2.입법배경 및 연혁
　1)입법배경

3.내용
　1)적용대상
　2)운영조직
　3)보험급여
　4) 재정 : 보험료 및 국고보조
　5)보험급여수급권의 제한과 보호 등
　6)이의신청 및 심사청구

4. 문제점과 개정방향

본문내용

충당과 환급
- 납부의무자가 보험료·가산금 또는 체납처분비로서 납부한 금액 중 과오납 된 금액이 있는 때에는 즉시 그 초과 납부액 또는 오납액을 보험료 환급금으로 결정하여야 한다.
5)보험급여수급권의 제한과 보호 등
⑴수급권 제한
- 보험급여를 지급하지 않는 경우
ⓐ고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
ⓑ고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때
ⓒ고의 또는 중대한 과실로 문서, 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때
ⓓ업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때
- 보험급여를 실시하지 아니하는 기간 중 보험급여가 실시된 경우
ⓐ급여제한기간 중에 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날로부터 2개월이 경과한 날이 속하는 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우
ⓑ위와 같은 조건의 납부기한 이내에 제 분할납부 승인의 규정에 따라 보험료를 1회 이상 납부한 경우
단, 정당한 사유 없이 2회 이상 그 승인된 보험료를 납부하지 아니한 경우에는 보험급여를 인정하지 않음.
⑵보험급여의 정지
①국외에 여행 중인 때
②국외에서 업무에 종사하고 있는 때
③병역법의 규정에 의한 현역병, 전환복무 된 사람 및 무관 후보생
④교도소, 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때
⑶부당이득의 징수
- 공단은 사위, 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여, 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
⑷구상권
①손해배상청구권의 대위
- 공단은 제3자의 행위에 의한 보험급여 사유의 발생하여 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 당해 보험급여를 받은 자의 제 3자에 대한 손해배상청구의 권리를 취득한다.
②보험급여의 면책
- 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 보험자는 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 않는다.
⑸수급권의 보호
-보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다.
6)이의신청 및 심사청구
⑴이의신청
- 가입자 및 피부양자의 자경, 보험료 등, 보험급여 또는 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
- 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 건강보험심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관, 기타의 자는 건강보험심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
①국민건강보험공단 산하 이의신청위원회
- 공단의 임직원 1명, 사용자·근로자 단체가 각각 4명씩 추천하는 8명, 시민·소비자·농어업인·자영업가 단체가 각각 2명씩 추천하는 8명, 변호사와 사회보험 및 의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 7명 등 위원장 1명을 포함. 총 25명의 위원으로 구성. 임기는 3년.
②심사평가원 산하 이의신청위원회
- 심사평가원의 임직원 1명, 가입자를 대표하는 단체가 추천하는 자 5명, 변호사 및 사회보험에 관한 학식과 경험이 있는 자 4명, 의약 관련 단체가 추천하는 자 14명 등과 위원장을 포함. 총 25명의 위원으로 구성. 임기는 3년.
⑵심판청구
- 공단 또는 심사평가원에 행한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다.
⑶행정소송
- 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자, 이의신청 또는 심판청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다.
4. 문제점과 개정방향
⑴급여확대
- 보험혜택범위를 확대하기 위해서는 적정부담-적정급여에 대한 국민적 합의도출이 선행되어야 하고, 재정확보의 다양한 방법 중에서 선택 가능한 구체적 방안을 모색하여야 할 것이다.
⑵재원조달
- 직장과 공·교의 보험료율은 약 3%로 일치되고, 이와 병행하여 지역가입자의 보험료도 인상되어야 한다.
- 재원조달을 위한 다양한 방법 : ⓐ국고지원금의 확대, ⓑ지역가입자 중에서 고소득 자영업자의 소득파악, ⓒ목적세로서 부과하는 방법 등
⑶심사·평가체계의 개선
- 앞으로 포괄수가제를 단계적으로 도입, 확대하여 의료서비스의 질적 향상과 진료비 청구의 효율성을 도모하여야 할 것이다.
⑷관리·운영의 효율화
- 의료보험의 완전통합과 의약분업의 실시이다.
- 국민건강보험체계에서는 보다 질 높은 의료서비스를 제공하기 위해 관리·운영 측면에서 민주성과 효율성을 확보하는 데 중점을 두는 것이 필요하다.

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