화상 병태생리 및 간호과정

소개글

화상 병태생리 및 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 질병연구-------------p1~p11


Ⅱ.대상자의 건강상태 사정-----p12~p14


Ⅲ. 신체사정-------------p14~p18


Ⅳ.간호진단-------------p18~p21



Ⅴ.출처------------------p21

본문내용

자가면역 질환
▲세균에 의한 감염증, 백혈병,
조직 괴사
ESR
M: 15mm/hr 이상
F: 20mm/hr 이상
30
▽전신 다혈구증, 저섬유소원혈증, 겸상세포빈혈
▲만성 신부전, 악성 질환, 세균감염, 염증성 질환, 심한 빈혈
약명
효능 효과
용법 용량
부작용
타미풀주
-비타민 결핍 예방
-주사용 증류수 5ml를 가볍게 흔들어 녹인 뒤 5분 내에 수액에 혼합하여 정맥주사.
과량투여시 비타민A 및 D에 대한 과민반응
염산 페치딘 주 50mg
-중증 및 중등도의 급만성 동통
<성인>
-1회 50~100mg을 정맥 또는 근육 주사. 필요시 4~5시간마다 투여.
-발작
-쇼크나 아나필라틱 쇼크
-발한
-피로
레포스포렌주
-외과의 감염예방
-정맥주사 시 이약1g을 주사용수 5ml에 녹여 2~3분에 걸쳐 천천히 주사한다.
-일과성의 경미한 두통
-어지러움
-구역
디크놀주
-외상 후 또는 수술 후 염증 및 동통
<성인>
-1일 90mg을 근육주사.
-쇼크
-소화성궤양, 위장출혈
-빈혈
-발진, 두드러기
-두통, 졸음
티디퓨어
-파상풍 예방
<상처발생 시>
-과거면역접종을 실시 한 후 5~10년 경과시: 0.5ml
-10년 이상시: 0.5ml+250IU파상풍 면역글로불린
-때때로 상기도 감염, 근육통, 발열, 변비
-주사부위 통증, 저린감
실마진 1%크림
-2~3도 화상
-1일 1회 멸균장갑을 사용하여 환부를 덮을 수 있도록 충분한 두께로 직접 바르거나 거즈 등에 같은 두께로 발라 붙이고 붕대를 감는다.
-백혈구 감소증
-빈혈
-발진, 피부괴사
3. 치료약물
처치명
화상처치 18% 범위
처치과정
1)크린조에 적신 4x4거즈를 10분정도 화상 입은 팔과 겨드랑이에 올려둔다.
2)스틱으로 실마진1%크림을 화상부위에 고르게 펴 바른다.
3)burn거즈로 덮고 붕대를 감아준다.
4.처치내용
Ⅳ.간호진단
순번
간호진단명
관련요인
1.
급성통증
화상부위
2.
감염위험성
피부방어벽 소실
간호진단명: #1. 화상부위와 관련된 급성통증
간호사정
주관적
자료
P
Q
R
S
T
“팔 뒤쪽부터 등까지”
“너무 쓰라려요”
“시간이 갈수록 점점 더 아파요”
8점
계속
객관적
자료
-화상부위는 붉은 상태이고 팔 뒤쪽에 화상으로 인해 피부가 벗겨지고 겨드랑이 쪽은 수포가 생긴 상태임. 팔 뒤쪽 가로8cm, 세로5cm 크기이고 겨드랑이는 가로4cm, 세로 14cm 이다.
-VAS통증 척도
목표
장기목표
2주이내에 통증감소를 표현한다.
단기목표
VAS통증정도를 3시간 내에 5로 줄인다.
간호계획 및 수행
계획
수행
이론적 근거
1.대상자의 통증을 사정한다.
-통증을 호소할 때마다 통증척도를 이용하여 정도를 사정한다.
-통증의 정도는 VAS를 이용하고, 통증의 강도, 질, 시간, 방사유무 등을 사정한다.
-통증은 주관적 현상이다.
2.처방된 약물을 투여하고 이의 효과 및 부작용을 관찰한다.
-투약 후 통증이 완화되었는지 확인한다.
-염산 페치딘 주 50mg, 디크놀 주.
-통증이 완화되어야 휴식을 취할 수 있다.
3.안위를 증진하는 간호를 제공한다.
-질문과 관찰을 통해 통증유발요인을 확인하고 이를 피하게 한다.
-TV시청이나 방문자와의 대화를 유도하며 심호흡 등으로 이완시킨다.
-통증 시 대상자의 팔, 다리에 마사지 요법을 실시하고 손을 잡아줌으로써 대상자의 긴장된 근육을 이완시켜 주도록 한다.
-통증에 대한 집중을 다른 곳으로 전환시키거나 이완하면 통증이 경감된다.
4. 대상자 또는 가족에게 교육한다.
-상처부위를 만지지 않고 건드리지 않도록 한다.
-화상부위를 시원한 것으로 압박하면 통증이 경감된다. 얼음주머니는 저체온이나 심한 피부손상을 일으키므로 사용하지 않는다.
-특정부위의 압박을 예방하기 위해 규칙적으로 체위를 변경한다.
간호평가
-VAS통증 척도가 감소하였다.(3/5 9PM 8점 -> 11PM 5점)
-대상자는 아까보다는 통증이 조금 가라 앉았다고 표현함.
-“붕대좀 잠깐 풀어주세요. 오일 좀 바르게요” -> 화상부위 절대 만지면 안된다고 다시 교육함.
-대상자는 화상부위에 이불을 대고 있지 않다.
간호진단명: #2 피부방어벽 소실과 관련된 감염위험성
간호사정
주관적
자료
P
Q
R
S
T
“팔 뒤쪽부터 등까지”
“너무 쓰라려요”
“시간이 갈수록 점점 더 아파요”
8점
계속
객관적
자료
화상부위는 붉은 상태이고 팔 뒤쪽에 화상으로 인해 피부가 벗겨지고 겨드랑이 쪽은 수포가 생긴 상태임. 팔 뒤쪽 가로8cm, 세로5cm 크기이고 겨드랑이는 가로4cm, 세로 14cm 이다.
목표
장기목표
퇴원 시 까지 감염 반응이 나타나지 않는다.
단기목표
3월 7일까지 환자는 감염위험요인과 특성, 예방법을 안다.
간호계획 및 수행
계획
수행
이론적 근거
1.감염증상을 관찰한다.
-활력징후를 측정한다.
-임상검사를 확인한다.(Hb, WBC, ESR, 등)
-oozing, bleeding, clear 상태 확인한다.
-드레싱 교환시 무균술을 적용 한다.
-간호수행 전에 손을 씻는다.
-병소 간호시 장갑을 낀다.
-필요시 드레싱을 교환한다.
2.처방된 약물을 투여한다.
-레포스포렌주
-티디퓨어
-외과의 감염예방
-파상풍 예방
3.면역력을 증가시키는 교육을 한다.
-충분한 휴식과 수면을 취하도록 한다.
-주변 환경을 깨끗이 유지하도록 한다.
-신체기능을 증진시킨다.
-감염위험인자를 줄인다.
4.환자 또는 가족에게 교육한다.
-감염의 위험요인에 대해 교육한다.(연령, 영양, 흡연, 만성질환, 급성질환 등)
-신체의 방어기전 향상을 위한 영양 및 투약, 개인건강습관을 받도록 권장한다.
-물집을 터트리지 않고 그대로 두도록 한다.
간호평가
-대상자는 병실로 올라가신 상태로 확인할 수 없었음.
Ⅴ.출처
-조경숙 외 9명(2014). 성인간호학 하권 제6판. 서울: 현문사. p842~p857
-성인간호학 임상실습 지침서(군장대학교)
-네이버 지식백과
http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2119941&cid=51004&categoryId=51004
http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2120069&cid=51007&categoryId=51007

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화상,   화상 병태생리,   간호과정