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보험자의 진료비 심사 및 보험 급여의 적정성 평가 기능을
강화
-부당 및 허위 의료비 청구 조사를 위해 의료보험자의 의료기관 실사권을 강화
-이를 위해서 건강보험공단과 독립된 체제로 운영되고 있는 심사 평가원 조직을
건강보험공단
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보험제도를 정립하고, 정부와 건강보험공단, 그리고 심사평가원으로 이루어지는 관리체계가 효과적으로 작동할 수 있도록 기능을 재정립하는 것이 필요하다.
3) 향후과제
(1) 보장성 강화
- 암, 희귀난치성 질환 등 고액중증질환 발생시 본인
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보험자 위상 확립을 위한 법적, 제도적 개선을 추구해야한다. 재정통합으로 완성된 통합체제가 출범함에 따라 환경 여건에 부응하는 건강보험제도를 정립하고, 정부와 건강보험공단, 그리고 심사평가원으로 이루어지는 관리체계가 효과적으
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서 일하게 된다면, 귀 병원의 훌륭한 선생님들과 동료들을 통해 의사로서 필요한 능력과 마음가짐을 배우고, 그 이후에는 제 적성과 특기를 살려서 연구 활동도 병행할 생각입니다.
저는 스스로의 가치를 높이기 위해 많은 노력과 다양한 경
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보험료부과체계의 개발을 목표로 하여야 할 것이다.
재정통합을 끝으로 통합체제가 출범함에 따라 보험관리 시스템의 근본적인 운영방향을 정립하여야 한다. 정부와 건강보험공단, 그리고 심사평가원으로 이루어지는 관리시스템이 효과적
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보험공단
1) 건강보험 보험자인 국민건강보험공단은 건강보험 가입자의 자격을 관리하고, 보험료를 부과 징수하는 역할을 담당함. 또한 요양기관에는 비용을 지급한다.
2) 요양기관에서 건강보험심사평가원에 급여비용을 청구하면 건강보험
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심사위원으로 구성된다.(동법 제9조)
(4) 이의신청
ⓐ 이의신청 : 가입자 및 피부양자의 자격·보험료 등 보험급여 및 보험급여비용에 관한
공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있으며, 요양급여 에 관해 심사평가원의 처
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보험심사평가원
-국민건강보험법은 요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기위한 기관으로 건강보험심사평가원 설립
-요양급여 비용의 심사, 요양급여의 적정성에 대한 평가, 심사 및 평가 기준의 개발, 위 각 업무와 관련
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보험료 등, 보험급여 또는 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. 또 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 건강보험심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관 기
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평가원의 처분에 의의가 있는 자, 위 의의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다(동법 제78조).
7. 재원: 보험료와 국고보조
1) 재원
- 국민건강보험 급여와 관련 사업
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