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기록지 (diagnostic summary )
- 환자가 입원할 때마다 입퇴원일, 진단명, 수술처리명, 과, 주치의 등 최소한의 정보와 특이체질, 과민반응, 혈액형을 기록, 항상 긴밀하게 참고할 수 있어 진료차질이나 지체없이 행할 수있도록 하는 기
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병력기록지 ② 간호기록지
③ 협의진단기록지 ④ 수술신청서
⑤ 자퇴서약서
87. 수술동의서는 어떠해야 하는가?
① 모든 수술에 요구한다.
② 주요한 수술에만 요구한다.
③ 사지의 절단이나 안구적출에만 요구한다.
④ 모든 동의서는 없어져
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입원 임상진료기록지[clinical data] 의 기본서식
번 호 기 록 지 명 칭
1 진단요약색인기록지[diagnost ic summary index]
2 입퇴원기록지[admission a nd discharge record]
3 퇴원요약지[ discharge summary record]
4 병력기록지[history record]
5 기간 중 병력기록[interval
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기록지
입퇴원기록지입퇴원기록지
퇴원요약지
병력기록지
기간중병력지
신체검진기록지
단기입원기록지
경과기록지
수술기록지
의사지시기록지
협의진단기록지
임상병리검사보고서
조직병리검사보고서
수술처치자료
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병력조사/평가기록지, 경과기록지(progress note), 프로그램 운영기록지, 등록환자 현황표, 등록?퇴록대장, 업무실적일지(진료시 처방전과 약물대장), 각종 회의기록장 등을 작성 보관) 정신보건센터의 재산관리, 회계장부 작성 등을 책임짐 정신
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기록지>
항목
check
항목
점수
나이
0~6세
14
7~59세
0
60~69세
1
70~79세
2
80세이상
3
노쇠한 환자
14
낙상경험
무
0
입원전 6개월 이내
5
입원기간동안 낙상이 발생한 경우
14
배설장애
(배변, 배뇨)
무
0
실금이 있는 경우
2
긴박성 혹은 횟수가 작은
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