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dition poor state
-Quadriparesis state
장기간 침상안정과 신체상 문제로 낙상위험성이 높음
기력저하와 관련된 낙상위험성
#4
2)간호문제 해결과정
간호진단
1.기관지내 분비물과 관련된 비효율적호흡양상
간호목표
단기목표 : 24시간내 가래끓는 소리
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강화시키고 활성화 시킨다.
ⅵ) 운동후 v/s을 Check한다.
'I' - ⅰ), ⅱ), ⅴ), ⅵ) 수행
ⅲ), ⅵ) R·N 수행
'e' - 평 가 못 함 1. 침상 안정과 관련된 피부손상
2. 객담으로 인한 비효율적 호흡 양상
3. 부동과 관련된 활동의 지속성 장애 위험성
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침상안정은 호흡하기 용이하게 해준다. 불안은 기관지경련을 유발할 수 있다.
7. 등 두드리기는 기관지에 생겨난 객담에 간접적인 충격을 주어 떨어 질 수 있게 한다.
8. 네블라이저 사용은 분비물을 제거하는데 효과적인 치료방법이다.
9. sputu
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비효율적 호흡양상 ① 정의: 흡기나 호기를 통한 환기가 충분하지 못한 상태
② 관련요인: 폐 순응도 감소
③ 근거: 박시남님의 경우 모세혈관의 투과도 증가 → 폐포와 간질강 내에 유입된 수분과 찌꺼기 때 문에 산소와 이산화탄소가스 교환
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호흡을 시행하는것을 볼 수 있다.
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
이론적근거
간호평가
주관적자료:
(사정못함)
객관적자료:
침상안정으로 계속 누워있으며 간호사선생님들에 의해서 2시간마다 체위변경과 등마사지 시행중
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비효율적인 자가건강관리
의식저하와 관련된 비활동적 생활양식
의식저하와 관련된 비효율적인 호흡양상
쇼크위험성
의식저하와 관련된 자가간호 결핍:옷입기,목욕,화장실이용 1. 간호력
2. 질병에 대한 문헌고찰
3. 현재병력
1) 발병
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침상안정
통증관리행위 및 정서변화 : 통증완화를 위해 안정을 취함
2. 정서상태
안정 불안 슬픔 분노 우울 기타
6. 참고문헌
1) 성인간호학I 여섯째판, 이향련 외 8명, 수문사
2) for nurse review book, 권보은 외 5명, 메디시언
3) 제4판 기본간호학,
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침상은 30도 높게 유지 하도록 한다.
평가
분비물이 감소되었고 호흡양상이 정상으로 돌아왔다.
#2 질병과 관련된 자가 간호 결핍: 용변, 의복
자료
주관적 자료
“...”
객관적 자료
분비물을 뱉지 못하여 suction을 한다.
움직임이 제한되어 용변
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침상난간의 높이: 대상 아동이 서있을 때 가슴보다 낮음
보호자(할머니, 외할머니)의 특성상 여러 상황에 대한 신속한대처가 어려움.
평소 집과는 다른 환경: 병원 침대
환아의 나이:
환아 유모차, 휠체어 사용
보호자(할머니, 외할머니)의 낙
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안정, 평소 수면습관 지지 , 같은 호실 환자에게 양해구하고 밤 동안 잘 수 있는 환경유지
ㆍ 자기 전 이완요법이나 심상요법 하도록 교육하였다.
ㆍ 수면증진에 도움되는 음식(따뜻한 우유), 수면을 방해하는 음식(커 피)을 금하도록 교육하였
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호흡, 서맥), 동공 변화(고정, 확대, 비대칭), 유두부종, 두통, 투사성 구토, 제뇌자세 or 피질박리자세, 복시, 광선 공포증 등
[ 간호 ]
두개내압의 일시적 상승 예방 : 15~30도 침상머리 상승, Valsalva 수기 금지, 변완화제 투여, 저온요법
삼투성 이
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호흡 곤란 ④ 근력 저하 ⑤ 모두 해당
58. 영양 상태 평가 시 사용하는 지표가 아닌 것은?
① 피부 두께 ② 청 알부민 ③ 혈압 ④ 체질량 지수 ⑤ 근육량
59. 폐렴 환자 간호 시 중요한 점은?
① 폐 청결을 유지시킨다. ② 적절한 수분을 공급한다.
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호흡곤란·흉통·쇼크·창백증·폐수종 경감시킴
⑧ (급성기 경우) I/O 측정 : 소변 배설량이 30ml/hr 이하, 비중 1020 이상인 경우 noti
⑨ (급성기 경우) 정맥으로 수액 공급 : 5% D/W 10~20ml/hr 제공
26. ICP(Intracranial Pressure, 두개내압) 상승 시 침상 올리
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inuous passive movement (지속적 수동운동)
AGE
Acute gastroenteritis (급성위장염)
ABR
Absolute bed rest (침상안정)
HCC
Hepato celular cacinoma (간세포암)
HNP
Herniated nucleus pulposus (수핵탈출증)
MI
Myocardiac infarction (심근경색)
VSD
Ventricular septal defect (심실중격결손)
PEG
Pe
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배액시켜 기도유지는 물론 흡인위험 감소 (고개를 옆으로 돌리게 하기)
변비 예방: 수분 섭취 증가
변실금 감소: 변위가 급하게 나타나는 대상자는 침상 옆에 변기를 준비해 둔다
호흡 기능의 개선: 인공호흡기를 사용하는 대상자에게 심리적
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