Acute Ischemic Stroke 간호과정 case study

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Acute Ischemic Stroke 간호과정 case study에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

액됨.(양상 : dark green)
Lt. arm 중심정맥관 적용 중. (종류:PICC)
Rt. arm abrasion site betafoam dressing 적용 중
Tracheotomy tube 적용 중 (ID: 7.5, 삽입길이: 23cm)
16 Fr. Foley catheter 적용 중
Closed suction catheter 이용하여 suction함.
설사양상 소량 지속되어 magmil PO 투약함.
좌측요골 A line
IV line 유지 중
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- T. protein 5.5 ▼
- Albumin 2.5 ▼
- A/G ratio 0.8 ▼
- WBC 15.29 ▲
- Platelet 241
- Seg. Neutrophils 81.5 ▲
- basophil 0.2
- Lymphocyte 7.3 ▼
- CRP 89.7 ▲
간호진단
침습적 처치와 관련된 감염위험성
감염 위험성 : 병원체에 감염될 가능성이 있는 위험한 상태
목 표
1. 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후가 없을 것이다. 1-1. 대상자는 활력징후가 정상일 것이다. (감염 시 체온 상승) 1-2. 대상자는 배액관, 상처 등에서 발적, 부종, 발열, 농성 배액물이 나타나지 않을것이다.
간호중재
이론적 근거
간호수행
개방 상처와 찰과상, 유치 도뇨관, 상처 배액관, 기관내 삽관 혹은 기관 절개관, 동정맥 연결 장치 등의 감염 위험요소의 존재와 과거력을 사정한다.
이러한 상황은 신체의 첫 번째 정상 방어선이 파괴되었음을 의미한다.
대상자에게 사정한 감염 위험요소
▶ CVP(종류 : PICC), tracheotomy tube , L-tube, Foley catheter , A line, IV line , Closed suction catheter, 등이 연결되어 있었으며 Rt. arm abrasion 이 발견되었다.
체중 감소와 혈청 알부민을 포함한 영양 상태를 사정한다.
영양 부족 상태의 대상자는 무력하거나 병원균에 대한 세포면역반응을 발휘할 수 없어 감염에 더욱 취약하다.
대상자의 체중 감소와 혈액검사 수치를 monitoring 하였다.
2-2 대상자의 체중 변화는 없었다.
2-3 혈액검사 검사 수치 관찰, 기록
malnutrition 상태이다.
검사수치
결과
Albumin
2.5
▼
T. protein
5.5
▼
A/G ratio
0.8
▼
백혈구 수치를 모니터링하고 비정상적인 수치를 기록한다.
백혈구 수의 증가는 병원균의 침입을 의미한다.
정상 백혈구 수치는 4,000 - 11,000/mm³ 이다.
심하게 낮은 백혈구 수치는 감염원 저항이 낮아지므로 감염 위험을 나타낸다.
대상자의 WBC 수치를 모니터링하고 비정상적인 수치를 기록하였다.날짜
검사수치
결과
09/19
15.20
▲
09/20
12.33
▲
09/21
13.59
▲
09/24
27.76
▲
감염 징후를 사정한다.
발적, 부종
체온상승
화농성 분비물/배액
4. 국소 발적, 열감, 부종, 통증은 감염의 전형적인 증상이다.
4. 감염의 징후를 사정하였다.
4-1 중심정맥관, 카테터 등 침습적 처치 부위에는 발적과 부종이 나타나지 않았다.
4-2 약간의 체온상승이 보였다.BT d d d 시간
검사수치
10AM
37.2
11AM
37.4
MD
37.2
1PM
37.1
2PM
36.8
감염위험부위에 dressing을 하여 감염을 관리한다.
5., 화농성 삼출물은 감염의 전형적인 증상이다.
5. 감염을 감소시키기 위해 dressing을 하며 화농성 배액물이 없는지 관찰하였다.
5-1. CVP dressing
▶방법 종류 : PICC, 형태 : cover, 재료 : gauze)
▶상태 oozing 있음.
(양상 : bloody, 정도 : 적음)
5-2. Rt. arm abrasion site dressing▶ 상처 소독 후 betafoam dressing 시행함.
5-3. 2% CHG로 목욕해주었다.
처방된 예방적 항생제를 투여한다.
9. 항생제는 병원성 미생물을 죽이거나 성장을 억제시킨다.- 균 배양이 불가능한 경우 광범위 항생제를 사용한다.
9. 대상자에게 처방된 항생제인 Tazoperan을 AST 반응검사 후 투여하였다.
방문객을 제한하고 면회객에게 손 씻기의 중요성을 교육한다.
8.
8-1. 모든 종류의 감염성이 있는 방문객을 제한하여 대상자에게 병원균이 전파되는 것을 감소시킬 수 있다.
8-2. 손 씻는 것은 신체의 한 부위로부터 병원균이 다른 부위로 전파되는 위험성을 줄여준다. - 일회용 장갑을 사용한다고 해서 손 씻기의 필요성이 감소하는 것은 아니다.
8.
8-1. 면회시간(매일 AM 11:00-11:30 PM 07:00-07:30) 이외에 방문객의 방문을 자제시켰다.
8-2. 대상자에게 다가갈 때 교차 감염을 줄이기 위하여 손을 씻고 들어갈 것을 권유하였다.
평 가:
(기대되는결과)
1. 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후가 없었다. 1-1. 대상자는 활력징후가 정상으로 유지되었다. (감염 시 체온 상승) 1-2. 대상자는 배액관, 상처 등에서 발적, 부종, 발열, 농성 배액물이 나타나지 않았다.
6. 참고문헌
김금순, 최경옥 외 공저. (2015). 일곱 번째 성인간호학Ⅰ. 경기도 파주시 : 수문사.
세브란스 치과대학병원http://sev.iseverance.com/dental/dept_clinic/treat_info/view.asp?con_no=24827&page=&SearchField=&SearchWord=&orderBy=&rnum=11
Kims 의학정보센터 http://www.kimsonline.co.kr/
Meg Gulanick, Judith L. Myers. (2015). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 서울 : 현문사.
차영남 외 13명 공저. (2013). 제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드. 서울 : 현문사.

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