A++경막하출혈 SDH 사례보고서 [성인간호학실습]

소개글

A++경막하출혈 SDH 사례보고서 [성인간호학실습]에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

pain
GCS를 모니터했다.
대칭성
양쪽 동일
동공반사
fast
동공크기
2: OU
동공을 모니터했다.
Rt arm
G4-로 신체보호대를 풀면 스스로 팔꿈치를 떼고 팔 올려 움직임
Lt arm
G3~4-로 통증자극에 팔꿈치를 떼고 팔 올려 통증자극원을 치워내심
Rt leg
G3~4-로 통증자극에 발꿈치를 살짝 떼었다가 무릎 굽혀 몸쪽으로 당김
Lt leg
G1~2-로 자극에 발꿈치를 떼지 못하고 무릎을 살짝 굽혀 몸쪽으로 당기려고함
움직임을 모니터 했다.
의식상태를 확인했다.
▶ RASS(Richmond agitation sedation scale): +1 흥분된 상태이긴하나 움직임이
크거나 공격적이지 않다.
▶ 의식상태: stupor
2. 1시간마다 활력징후를 측정했다.
13:00
158/93-110-27-38.2
14:00
153/85-115-26-37.9
15;00
155/85-112-27-37.7
16:00
149/92-110-25-37.7
17:00
148/90-108-28-37.8
3. 침상머리를 30도 올려주었다.
: 침상머리 30도 계속 유지함
4. 산소를 공급했다.
: E-tube, O2 4L공급함
5. 처방된 이뇨제를 투여했다.
: mannitol 600ml #6(2-6-10-2-6-10) 투여함
6. 처방된 나제론을 투여했다.
: Naseron 2 via #1 stat 투여함.
7. 처방된 거담제를 투여함.
간호평가
장기목표:
대상자는 일반병동 이동 시까지 GCS 평가점수가 14점이상으로 유지된다.
▶미달성: 8/22일 기준: GCS 10점임.
단기목표:
대상자는 3일 이내 SBP을 120~150mmHg사이로 유지한다.
▶ 달성: 8/15일이후 SBP150이하로 유지됨 (8/15기준: 48/85-103-26-36.9)
주증상
(건강문제)
기도개방유지 불능
간호사정
주관적 자료
-
객관적 자료
RR: 28분/회
SpO2: 87
객담양: 과다/객담색: Creamy/객담양상: mucoid
의식상태: sedation, stupor
R/O: SDH
GCS: V1, E2, M5 8점
O2 tip intibation 적용 중(4L/min)
청진 시 가래 끓는 소리
현재 L-tube feeding 중
간호진단
# 2. 저하된 의식수준과 관련된 기도개방유지 불능
목표
장기 목표
- 대상자는 퇴원 시 SpO2가 99%를 유지한다.
대상자는 퇴원 시 호흡 수가 20-22회 유지한다.
단기 목표
- 대상자는 7일이내 분비물 양이 과다에서 중간량으로 줄어들 것이다.
대상자는 7일이내 호흡 수가 25회 미만을 유지한다.
간호계획
계획
이론적 근거
1. 매 시간 1시간마다 대상자의 활력 징후와 Sp02를 측정한다.
2. 매 1시간 마다 기관 내 분비물을 흡인한다.
3. 분비물, 색깔, 점도, 양을 사정한다.
4. 기관 내 삽관(인공기도 삽관)을 시 행한다.
5. 산소요법을 시행한다.
산소를 투여한다.
호흡양상을 관찰한다.
산소화 상태를 모니터 한다.
6. 침상머리를 30도 올려준다.
7. 처방된 거담제를 투여한다.
1. 활력징후는 대상자의 상태를 사정하는 기본적인 자료이며, SpO2 측정을 통해서 대상자의 산소공급량이 적절한지를 파악할 수 있다.
2. Suction을 통해서 대상자의 가래를 신속하게 제거하여, 대상자의 기도청결에 따른 원활한 호흡을 용이하게 한다.
3. 비정상은 감염, 기관지염, 만성흡연 등의 결과이다. 감염의 신호는 변색된 객담으로 악취가 존재할 수 있다. 딱딱하고 끈끈한 분비물은 기도 저항과 호흡을 증가시키고 탈수의 표시일 수 있다.
4. 기관 내 삽관은 기도의 개방성 유지와, aspiration을 방지하며, 산소화와 환기를 용이하게 하기 위함이다.
5. 산소요법은 뇌혈관을 수축시켜 뇌 혈류량을 줄이고 두개내압이 감소시킨다.
6. 침상머리를 높이는 것은 뇌정맥 배액과 분비물 제거에 용이하게 한다.
간호중재
1. 매 시간 1시간마다 대상자의 활력징후와 Sp02를 측정한다.
13:00
158/93-110-27-38.2-87
14:00
153/85-115-26-37.9-90
15:00
155/85-112-27-37.7-95
16:00
149/92-110-25-37.7-98
2. 매 1시간 마다 기관 내 분비물을 흡인한다.
: 매 1시간 마다 기관 내 분비물은 흡인함(suction)
3. 분비물, 색깔, 점도, 양을 사정한다.
13:00
객담양: 과다
객담색: creamy
객담양상: mucoid(점액성)
14:00
객담양: 중간량
객담색: creamy
객담양상: mucoid(점액성)
15:00
객담양: 중간량
객담색: creamy
객담양상: mucoid(점액성)
16:00
객담양: 중간량
객담색: creamy
객담양상: mucoid(점액성)
4. 기관 내 삽관(인공기도 삽관)을 시행했다.
: 인공기도 삽관을 시행함- endotracheal tube (E-tube)
5. 산소요법을 시행했다.
산소를 투여했다.
: O2 Tip intibation(4L/min)
1시간 마다 호흡양상을 관찰했다.
13:00
RR:27 ↑
14:00
RR:26 ↑
15:00
RR:27 ↑
16:00
RR:25 ↑
산소화 상태를 모니터 했다.
SpO2: 94-95이상 유지함.
6. 침상머리를 30도 올려준다.
: 침상머리 30도 계속 유지함
간호평가
< 장기 목표>
- 대상자는 퇴원 시 SpO2가 99%를 유지한다.
▶ 부분 달성: 퇴원하지 않음, SpO2 8/22 99% 유지함.
대상자는 퇴원 시 호흡 수가 20-22회 유지한다.
▶ 미달성: 퇴원하지 않음, 호흡 수가 25회 이상으로 유지됨.
<단기 목표>
- 대상자는 7일이내 분비물 양이 과다에서 중간량으로 줄어들 것이다.
▶ 달성: 매 1시간 마다 suctuin을 함으로써 8/14일이후 객담이 중간량으로 줄어듦
대상자는 7일이내 호흡 수가 25회 미만을 유지한다.
▶ 미달성 : 현재 8/22일까지도 호흡 수가 25회 이상 관찰됨
Ⅳ. 참고문헌
성인간호학 하권, 황옥남 외9명 현문사
[네이버 지식백과]급성 경막하 출혈 [acute subdural hemorrhage] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)

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