외국의 건강보험제도 비교조사

목차

제2장 독 일
Ⅰ. 독일의 의료공급체계
1. 의료관련시설
2. 의료관계종사자
Ⅱ. 독일 의료보험제도의 목적·운영원리·특징
1. 의료보험제도의 목적
2. 의료보험제도의 운영원리
3. 의료보험제도의 특징
Ⅲ. 피보험자
1. 강제 피보험자
2. 가입의무 면제자
3. 임의 피보험자
4. 가족 피보험자
Ⅳ. 급여내용
1. 이용 편의성
2. 선택급여
3. 보험급여 내용
4. 본인부담의 면제·경감조치
Ⅴ. 진료보수 지불방식
1. 보험의의 진료보수 지불제도
2. 병원의 입원요양비 지불방식
3. 약제비 지불제도
Ⅵ. 재 원
1. 보험료
2. 국고부담
3. 질병금고간 위험구조조정
Ⅶ. 제도운영주체
1. 질병금고
2. 정 부


제3장 프랑스
Ⅰ. 의료공급체계
1. 의료종사자와 직업조직
2. 의료시설
3. 지방의료계획
Ⅱ. 의료보험제도의 특징
Ⅲ. 피보험자
Ⅳ. 급여내용
1. 의료 접근도
2. 급여내용
Ⅴ. 진료보수 지불방식
1. 개원의
2. 공공병원
3. 非공공병원
4. 약가산정
Ⅵ. 재원
1. 비용부담
2. 재정현황
3. 재정조정
Ⅶ. 제도운영주체
Ⅷ. 질의 확보


제4장 일 본
제1절 의료보험제도
Ⅰ. 건강보험
1. 제도의 개요
2. 정부관장 건강보험사업의 개요
3. 조합관장 건강보험사업의 개요
Ⅱ. 선원보험
1. 제도의 개요
2. 사업의 개요
Ⅲ. 국민건강보험
1. 제도의 개요
2. 퇴직자 의료제도의 개요
3. 사업의 개요
Ⅳ. 공제조합
1. 제도의 개요
2. 사업의 개요
Ⅴ. 사회보험에서의 의료
제2절 노인보건제도
Ⅰ. 노인보건제도의 경위
Ⅱ. 노인보건제도의 현황과 과제
1. 노인의료
2. 보건사업

제5장 영 국
Ⅰ. 의료공급체계
1. 의료종사자와 의료시설
2. 의료종사자의 양성과정
Ⅱ. 의료보장제도의 특징
Ⅲ. 적용 대상자
Ⅳ. 급여내용
1. 일차진료
2. 약제 서비스
3. 치과 서비스
4. 안경 서비스
5. 병원(전문의) 서비스
6. 민간의료보험
Ⅴ. 진료보수 지불제도
1. 일반의
2. 기금보유일반의 (GP Fund Holder)
3. 병원
4. 약사
5. 치과의사
6. 안과의 및 검안사
Ⅵ. 재원
1. 비용부담
2. 예산결정
3. NHS제도내에서의 재원배분
4. 재원규모에 대한 특징
Ⅶ. 제도 운영주체 (보건부, Department of Health : DoH)
Ⅷ. 국민보험의 개요
1. 제도 개요
2. 조직기구 및 사무절차
3. 피보험자
4. 보험료 갹출
5. 근로불능급여
6. 출산급여
7. 갹출 및 급여 상황


제6장 미 국
Ⅰ. 의료공급체계
1. 일반적인 수진패턴
2. 기능분화가 진전된 의료시설
3. 의료시설의 통합
4. 새로운 의료관련 사업
5. 병원수·병상수·재원일수
6. 의료종사자
Ⅱ. 의료보장제도의 특징
Ⅲ. 피보험자
Ⅳ. 급여내용
1. 메디케어의 당초 서비스내용
2. 메디케어·메니지드 케어 플랜
Ⅴ. 진료보수 지불방식
1. 메디케어 기본 서비스
2. 메디케어·매니지드 케어 플랜
Ⅵ. 재원
Ⅶ. 제도운영주체
Ⅷ. 심사·지불·질의 확보
Ⅸ. 메디케이드 (Medicaid)
Ⅷ. 민간의료보험
1. 보험자
2. 보험그룹

본문내용

1
323
(주1)
550
22
42
43
323
(주1)
회원수(합계)(단위:1,000명)
스탭모델(Staff Model)
그룹모델(Group Model)
네트워크모델(Network Model)
IPA모델(IPA Model)
혼합형모델
9,100
1,673
5,732
(주1)
1,694
(주1)
18,894
2,686
6,488
5,073
4,646
(주1)
33,622
3,577
9,535
5,874
13,879
755
35,052
3,425
9,471
4,077
13,984
4,096
37,199
2,332
9,600
3,762
15,124
6,382
39,783
1,757
9,877
2,939
15,360
(주1)
43,443
1,377
8,978
2,659
16,382
(주1)
46,182
728
9,185
2,964
17,373
(주1)
(주1)은 자료 입수 불가능
가. 스탭 모델 (Staff Model)
스텝모델은 HMO에 고용된 의사가 HMO가 소유하는 의료시설에 고용되어 HMO의 규정에 따라 그룹으로 진료하는 형태로, 의사와 병원 및 보험자가 고도로 통합된 조직이 되고 있다는 점이 최대의 특징이다.
진료수가의 지불 방식은 급여방식이 일반적이고, 플랜에 흑자가 생길 때에는 HMO의 이익을 보너스로 환원하는 방법도 이루어진다.
이 모델의 보험위험은 보험자와 의료공급자가 하나가 되어 부담하게 된다.
종업원인 의사에 대한 통제력이 강하고, 의료비 억제효과가 나오기 쉬운 반면, 의사에 대한 고정급이 고액이고 의료시설건설비등 의료플랜의 실시시기에 방대한 자본이 필요하다는 점이 단점이라 할 수 있다.
대표적인 예로는 워싱턴주 시애틀에 본거지를 둔 GHC(Group Health Corporative of Puget Sound)가 있다.
나. 그룹모델(Group Model)
그룹모델은 HMO와 의사그룹이 계약을 체결하여 HMO가 소유하는 의료시설 또는 외부의 계약의료시설에서 회원에게 의료를 제공하는 플랜이다. 의사그룹이 HMO에 고용되지 않는 점이 스탭모델과 가장 큰 차이점이다.
의사그룹의 지불 방식은 사전지불 인두방식이 일반적으로, 의사에 대한 진료수가는 그룹에서 해당 의사의 업적에 기초하여 급여가 지급된다.
보험위험은 의사그룹이 진다.
스탭모델(Staff Model)에 비해 설립시의 자본, 의사에 대한 보수도 쉽게 해결된 장점이 있지만, 의료시설의 지리적 편리성이 확보되지 않고, 의사에 대한 통제가 스탭모델만큼 강하지 않은 것이 단점이다.
대표적인 예로서 전미 최대급의 HMO 카이저 퍼머넌트(Kiser Permanente)가 있다.
다. 네트워크모델 (Network Model)
HMO가 복수의 의사그룹과 계약하고 있는 경우를 네트워크 모델이라 한다. 그룹모델의 일종이라고 할 수 있다. 환자에게는 의료공급자의 선택폭이 증가하게 된다.
라. IPA모델 (Individual Practice Association Model)
HMO는 자기 고객에 대해 통상의 진료를 행하는 개인개원의협회와 계약을 한다.
IPA에서의 지불은 사전지불 인두방식이다. IPA에서는 일차진료의에게는 인두제가, 전문의에게는 할인된 행위별 수가가 일반적이다.
보험위험은 IPA 및 산하 의사가 진다.
HMO 측에서는 사업소와 의료시설의 설립 비용이 적게 들고, 의사도 지금까지의 개인진료를 계속할 수 있어서 증가경향에 있지만, 의사의 HMO으로의 귀속의식이 약하고, 의료비의 억제력도 약하다고 할 수 있다.
마. Direct Contact Model
IPA 모델의 일종으로, 의사가 개인의 자격으로 HMO와 직접 계약한다.
바. 혼합 모델 (Mixed Model)
상기의 각 모델 중 2개 이상의 모델의 특징을 가진 것. 플랜의 수, 가입자수도 증가경향에 있다.
【그림39】 스텝 모델 HMO의 의료플랜과 【그림40】그룹모델 HMO의 의료플랜과
의사와의 관계 의사와의 관계
【그림41】 네트워크 모델 HMO의 【그림42】 IPA모델 HMO의 의료플랜과
의료플랜과 의사와의 관계 의사와의 관계
【그림43】 Direct Contact 모델 HMO의 의료플랜과 의사와의 관계
(ⅱ) PPO (Preferred Provider Organization)
PPO는 의료기관 그룹과 보험자가 가입자에게 할인된 행위별 수가로 의료서비스를 제공하는 것을 계약하는 것이 특징이다.
종래의 성과불 보험플랜의 개량판 형태이다.
기본적으로는 네트워크 외의 의료기관에 가도 보험급여가 되지만, 네트워크내의 의료기관에서는 보다 낮은 본인부담으로 의료를 받을 수 있다.
의료서비스 공급이 제한될 가능성이 적은 것에 비해, 보험료가 싸기 때문에 가입자가 증가하고 있다. 자료가 약간 오래되었지만 【표27】은 PPO의 수와 가입자의 추이를 나타낸 것이다.
【표27】 PPO의 수와 가입자 수의 추이
연 도
PPO의 수
전년 대비 증가율(%)
PPO에 가입하고 있는 종사자(명)
전년 대비 증가율(%)
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
115
334
413
692
691
685
824
978
1,036
(주1)
47.4
190.4
23.7
67.9
-0.1
-0.9
20.2
18.7
5.9
(주1)
(주1)
(주1)
(주1)
12,178,210
18,336,256
26,118,946
34,389,953
37,117,051
58,039,766
76,561,150
(주1)
(주1)
(주1)
(주1)
51
42
32
8
56
32
(주1) 자료 입수 불가능
(주2) 1990년 이후 가입자 수는 노동자재해보상을 제외한 전 종업원을 대상으로 하고 있다.
(ⅲ) POS(Point of Service Plan : 수진시 선택 플랜)
HMO 및 PPO의 혼합형 플랜. HMO에 network외의 의료기관으로의 수진에 대해서도 급여를 인정하는 선택지를 주는 Open Ended HMO와 PPO에 network내 일차진료의의 진료를 회원에 대해 요청하는 구조를 가진 Gatekeeper PPO 두 종류가 있다.
POS도 소위 중간형으로 가입자가 증가하고 있는 메니지드 케어라 할 수 있다.

키워드

외국,   건강,   보험제도