간호진단 과정에 레포트요..환자 케이스 두고

목차

□ 제 목 : 치매의 진단
□ 총 페이지수 :8
□ 목 차:
치매의 진단법.

<제목차례>
치매의 진단 1
진짜 치매인가 1
치매의 원인 질환을 밝히는 단계 1
간호사정 2
간호진단 6
간호중재 6

<표차례>

<그림차례>

본문내용

내 전해질의 변화상태를 주의깊게 관찰한다.
저칼륨혈증 : 부정맥, Digitalis 독성, 대사성 알칼리증, 심근허약, 심정지 초래
고칼륨혈증 : 의식혼돈, 안절부절 못함, 오심, 허약, 사지의 감각이상 초래
저나트륨혈증 : 허약, 피로, 혼돈과 경련, 혼수초래
저칼슘혈증 : 손가락 끝, 발가락, 귀와 코의 무감각과 저릿한 느낌, 근육경련과 강직초래
고칼슘혈증 : Digitalis 독성초래
5. 통증완화
1) 통증의 특성, 형태, 위치와 강도, 기간을 사정한다 : 절개부위 통증과 협심증과의 통증 구별
2) 편안한 자세를 취해 준다.
3) 조기이상을 권장한다.
4) 처방에 따라 약물을 투여한다 : 통증을 완화시켜 심호흡과 기침을 더 효과적으로 할 수 있게 하기 위함이다.
6. 인지적 및 심리적 지남력 증진
1) 심장수술 후 나타날 수 있는 섬망증상을 관찰, 기록한다.
짧은 의식의 명료(Lucid)기간 후에 발생가능
증상과 징후 : 섬망(지남력, 기억, 지적 능력, 판단장애), 일시적인 인지왜곡, 환청과 환시, 지남력 상실, 망상
수면장애, 감각자극 증가, 일중주기의 변화(Circardian rhythm), 기관내 삽입관에 의한 지연된 언어 적 의사소통 장애, 연령, 수술전 상태 등과 관련
2) 근무교대시 시간과 장소 및 담당간호사에 대해 재인식시킨다.
3) 가족들이 규칙적인 시간에 방문하도록 격려한다.
4) 밤수면을 방해하지 않도록 간호계획을 수립한다.
5) 가능한 조기이상을 권장한다.
6) 과도한 청각, 촉각적 자극이 없도록 환경을 조성한다.
7) 환자와 가족에게 정신장애는 일시적임을 설명하여 안심시킨다.
7. 합병증 예방
1) 부정맥
심전도를 지속적으로 측정, 관찰한다.
부정맥의 원인을 평가한다 : 부적절한 산화, 전해질 불균형, 심근경색증, 기계적 자극
(예 : Pacing wire, 침습적 Line, 흉부관)
2) 심장압전(cardiac temponade)
압전의 증상을 관찰한다 : 저혈압, CVP의 상승, 좌심방압 상승, 허약, 미약한 맥박, 경정맥 팽창, 소변량의 감소, 둔탁한 심음
흉부 배액관으로의 측정 : 배액량 감소시 체위변화 등을 통해 수액이 배액되는지 관찰
필요하다면 심낭천자에 대한 준비를 한다.
3) 심근경색
지시에 따라 다음을 검사한다.
(1) 심장효소 검사 : 효소수치 상승은 심근 손상 의미
(2) 연속적인 심전도와 심장효소의 Isoenzyme 검사 : 심근의 외상범위 파악
절개부위 통증과 심근경색의 통증을 감별하여 사정한다.
수술 후 활동수준은 개별적으로 계획한다.
4) 색전증
항색전 스타킹을 착용하도록 교육한다.
능동적/수동적 운동을 실시한다.
5) 출혈
흉부드레싱 부위와 삽입된 흉관으로의 배액량을 사정한다.
저혈압, 좌심방압과 폐동맥쐐기압의 감소, 심박동수의 증가를 관찰, 보고한다.
혈액보충을 위한 물품을 준비한다 : 혈액 구성물, 수액, 혈량팽창제, 필요한 경우 지혈제(Protamine sulfate, Vit K)를 준비
2시간동안 지속적인 출혈(300ml/hr이상)이 있으면 재수술 준비를 한다.
6) 발열
열이 지속될 경우 다음의 사항을 평가한다.
① 무기폐, 늑막 삼출액, 폐렴 여부
② 비뇨기계, 상처감염
③ 감염성 심내막염
균배양 검사를 실시한다.
7) 신부전증
1일 3회 소변량을 측정기록한다 : 20ml/hr이하의 소변은 신관류 저하 의미
신장기능을 파악하기 위해 다음 검사를 한다.
① 뇨비중 검사
② BUN과 혈청 Creatinine
③ 소변과 혈청의 전해질 검사
이뇨작용을 증가시키기 위해 다음의 약물을 처방대로 투여한다.
① 이뇨제
② Inotropic 제제(Dopamine, Dobutamine) : 심박출량과 신혈류량 증가
[UP]
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환자교육
[참고] 기관에 따라 지침에 차이가 있을 수 있으므로 병원방침과 의사처방을 검토한다.
1. 수술후 활동에 관해 교육한다.
1) 제한 범위내에서 활동을 점차적으로 증가시킨다.
2) 활동간에 짧은 휴식을 취한다.
3) 무게가 4∼5kg 이상되는 물건을 들지 않는다.
4) 통증 또는 불편감을 초래하지 않는 활동만 참여한다.
5) 수술후 초기에는 많은 사람이 있는 곳을 피한다.
6) 수술 후 첫 진찰을 끝낼 때까지 운전을 금하고 운전을 다시 할 수 있는 시기는 의사, 간호사와 상담한다.
7) 직장복귀-수술 후 첫 진찰 후, 의사, 간호사와 상담후 결정한다.
8) 약간의 흉부불편감이 있음을 교육한다.
2. 식이에 관해 교육한다.
1) 필요에 따라 염분제한식이 혹은 콜레스테롤 제한 식이를 할 수 있으므로 이를 교육한다.
- 저염식이
- 저콜레스테롤식이
2) 체중을 매일 측정하고 10kg/주 이상의 체중증가가 있을 경우 보고한다.
3. 성생활에 대해 설명한다.
1) 수술후 2주후에 성활동을 할 수 있다.
2) 피로하거나 과식후의 성관계는 피한다.
3) 성교후 흉부불편감, 호흡곤란 또는 심계항진이 발생하여 12분 이상 지속될 때는 의사, 간호사와 상담한다.
4. 퇴원후 투약에 관해 다음 내용을 교육한다.
1) 처방된 모든 약물에 대한 약명과 1회 용량, 투여경로, 투여이유를 교육한다.
2) 특히, 인공판막 수술 환자의 경우 계속적인 항응고제 투여와 출혈에 대한 주의사항(Warfarin(coumadin))에 대해 교육한다.
a. 여성의 경우 인공판막 수술후 항응고제를 복용해야하므로 임신을 피해야 한다.
b. 치과 또는 외과 시술 전후, 항생제의 필요성을 강조하고 시술전 의사에게 본인이 항응고제를 복용 하고 있음을 꼭 밝히도록 강조한다.
c. 출혈의 증상을 관찰하고 아스피린과 기타 다른 약의 사용을 금한다.
3) 복용해야할 약물을 항상 휴대하도록 교육한다.
5. 운동 스트레스 검사 후 재활과 운동프로그램에 참여하도록 권장한다.
6. 응급시 연락망에 대한 정보를 제공하고 지역사회 지지집단과 연락할 수 있게 해준다

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간호진단,   치매