지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage;SAH)

소개글

지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage;SAH)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.두개내 출혈

2.지주막하 출혈
1)원인질환
2)임상증상 및 징후
3)진단적 검사

3.검사후 간호

4.지주막하 출혈의 합병증

5.지주막하출혈의 치료

본문내용

동맥벽의 절개 ,혈관수축, 동정맥누공, 혈전으로 인한 혈관폐색 및 신경염
전신적 합병증 :조영제로 인한 알레르기로 피부발전에서 쇼크 및 심폐마비까지 다양한다 또한 발작과 신장부전이 일어나기도 한다. 언어장애, 감각 및 운동기능 장애 , 의식장애
4.지주막하출혈의 합병증
1)두개내 합병증
①재출혈
뇌동맥류에 의한 재출혈의 빈도는 첫날 4%, 둘째날부터 13일째까지 날마다 1.5%씩 증가하여, 14일째 15-20%정도이고, 6개월내에 50%이며, 6개월이후로는 매년 3%씩이고 사망률은 매년 2%씩입니다. 재출혈의 위험은 출혈후 첫 6시간이 가장 높고, 재출혈에 의한 사망의 50%가 1개월내에 일어나는 것으로 보고됩니다.
원인을 찾을 수 없거나 뇌동정맥기형에 의한 경우, 파열된 뇌동맥류와 같이 발견된 파열되지 않은 뇌동맥류의 출혈의 위험성은 매년 1%입니다.
②뇌혈관연축
뇌혈관연축이란 지주막하출혈 이후 지주막하 공간에 있는 혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 신경학적 장애를 일으키는 것을 말합니다.
단순히 뇌혈관조영술에 혈관이 좁아져있는 것이 관찰될 경우를 방사선학적 연축(radiological vasospasm), 국소마비, 언어장애 등을 동반하거나, 또는 동반하지 않는 의식저하, 착란 등의 지연성 허혈성 신경학적 장애를 임상적 연축(clinical vasospasm), 위의 두가지가 모두 관찰될 때를 뇌혈관연축(symptomatic vasospasm)이라고 합니다.
방사선학적 연축의 경우 출혈후 7일째 약 30-70%정도가 관찰되는데 반해, 뇌혈관 연축의 경우는 20-30%정도가 관찰됩니다. 이런 뇌혈관연축은 직접적인 뇌동맥류 파열에 의하거나, 재출혈에 의한 경우보다 장애가 남거나, 사망하는 경우의 원인중 더 심각한 것으로, 뇌혈관연축에 의해 심각한 신경학적 장애가 남는 경우가 7%, 사망하는 경우가 7%정도로 알려져 있습니다. 뇌혈관연축의 시간경과를 보면 대개 지주막하출혈후 3일이후에 시작하여 6-8일째 가장 많이 관찰되며, 약 14-17일까지 발생하는 것으로 되어있으며, 임상적 연축의 경우는 출혈후 12일까지도 지속됩니다. 그 원인이나 병태생리는 지주막밑에 있는 출혈에서 나온 혈관수축성 물질이 혈관을 직접 수축시키거나, 뇌척수액에 섞여들어가 출혈부위이외의 혈관을 수축시키는데 이런 수축이 장기화될 때, 혈관벽 자체에 변성이 생겨 연축이 일어나는 것으로 보고되고 있다.
③수두증
지주막하출혈후 지주막하 공간이나 뇌실내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나, 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생하는 것으로 지주막하출혈환자의 약 15%에서 합병하며 이중 임상적인 증상을 나타내는 경우가 40%로 결국 6%의 지주막하출혈 환자에서 임상적인 증상을 나타내는 수두증이 발병하는 것으로 알려져 있습니다.
급성 수두증과 관련있는 인자로는 1) 고령 2) CT상 뇌실내출혈이 있거나, 미만성 지주막하출혈이 있는 경우 3) 고혈압 4) 후순환계 동맥류의 파열 등이 있습니다.
5.지주막하출혈의 치료
지주막하출혈 환자에서의 초기 치료는 합병증의 예방 및 치료가 제일 중요하다 하겠습니다.
즉, 재출혈, 뇌혈관연축 등을 예방하기위해 혈압과, 혈관내 혈액양을 적정양으로 유지하고,칼슘길항제와같은 약물치료를 병행하고, 체내의 전해질의 균형을 맞추며, 심부정맥혈전증 및 폐색전증의 발생유무를 확인하고, 전간을 예방하게 됩니다.
-재출혈의 예방
침상안정
적어도 1~2주간 침상에서 절대정 안정을 취하도록 한다.
-뇌동맥류의 수술적치료
1) 동맥류 직접결찰술(clipping)
동맥류의 경부 주변의 지주막조직을 조심스레 박리한후 클립으로 결찰
2) 동맥류 포장술(wrapping)
경부가 너무 넓거나 혈관주변이 병변이 동반되어 있을 때에는 클립을 이용한 직접결찰이 불가능하다. 기저부를 무스린 거즈로 포장하는 방법
3) 동맥류 근위-원위부 결찰술(trapping)
재출혈은 방지되지만 뇌허혈이 유발될 수 있으므로 ,포착시술 이전에 천측두동맥-중대뇌동맥 문합술과 같은 회로이식술을 미리 시행한다.
4) 동맥류 근위부 결찰술(proximal ligation) -총경동맥 결찰
뇌혈관 조영술시 경동맥을 압박하면서 반대측으로부터 오는 측부순환의 정도를 평가한다.
수술전 및 수술시 제논흡입방법으로 뇌혈류를 측정함으로써 측부순환의 정도를 평가한다.
국소 마취하에 30분간 총경동맥을 일시적으로 폐쇄시킨후 신경학적 결손이 발생되는지를 평가한다. 만약국소성 신경학적 결손이 발생되지 않으면 안전하게 총경동맥 결찰을 시행한다.
-뇌허혈-뇌경색의 예방
1)혈압강하제 사용시 유의
재출혈을 줄이려는 목적으로 혈압을 적극적으로 낮추는 것은 뇌경색의 위험을 증대시키게 되므로 주의하여야 한다.정상적인 자동조절능하에서는 혈압하강시 뇌혈관이 확장되면서 뇌혈류가 유지되지만, 지주막하출혈의 경우에는 자동조절능이 파괴되므로 혈압의 감소에 의해 뇌혈류가 감소되어 쉽게 뇌허혈 또는 경색증이 유발될 수 있다.
2)충분한 수분공급
나트륨이나 체액소실로 인해 혈장량이 감소되는 현상을 예방한다. 특히 나트륨 혈중치가 125이하인 경우에는 푸르드로코티손을 투여한다.
3)혈장확장
혈장단백질, 텍스트란 같은 교질 제제를 투여하여 혈장량을 확장하여, 혈압 및 뇌혈류를 증대시킨다.
4)고혈압 요법
심박출량 및 혈압을 상승시키는 도부타민 등 심장 수축촉진제를 투여하여 뇌혈류를 증가시킨다. 동맥류 수술후 이용해야 재출혈의 위험이 적어진다.
5)칼슘길항제
니모티핀-뇌허혈을 방지한다. 혈관경축을 예방하기 때문이기 보다는 측부순환을 증가시키고 뇌세포에 독성을 지닌 칼슘이온의 세포내 유입을 억제함으로써 뇌허헐 발생을 줄이는 작용을 한다.
*참고문헌
임상신경학 고려의학 이광우, 정희원 편저
마비질환 클리닉 정담 김창환, 김용석 저
신경계 간호학
http;//nursecape.net
http://jasmin720.hihome.com/NS/cerebral%20aneurysm..htm
http://hushr64.ipohang.org/byeongwon/sangsik/s12.html

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