궤양성 대장염 case study

목차

1. 일반적 정보

2. 간호력

3. 현재 건강력

4. 신체검진

5. 질병에 대한 고찰

6. 진단검사

7. 간호과정

본문내용

치가 감소하는 것으로 보아 NPO와 잦은 검사 등으로 인한 영양부족, 영양실조가 나타나고 있다고 본다. 또한 전반적인 신체변화로 인해 영양상태가 떨어져있어 전해질 불균형의 우려가 예상됨으로 보아 영양섭취에 주의를 두어야 할 것 같다.
종양검사에서 CEA와 CA 19-9의 높은 수치는 폐(비배엽성 암)와 대장, 전립선쪽에 이상이 있음을 알 수 있다.
6) 일반촬영
5월 13일 : chest PA, Lat(Lt)
왼쪽 혈관, 신경 문 위에 그림자같은 덩어리 -- 불명확한 폐암
결과 comment - chest CT
5월 14일 : chest dynamic CT
① 4.6cm 정도의 사이즈, 가장 가까운 기관지에 침범한 곳과 왼쪽 중앙 폐의 윗부분의 왼쪽 중앙 폐동맥의 불규칙한 가장자리 끝의 덩어리 -- 왼쪽 중앙 폐동맥에서 종양의 명확한 부위가 없다 --> 폐암
② 오른쪽 아래 다수의 림프절 부분과 왼쪽 신경과 혈관의 문 --> 전이된 림프절
③ 두 개의 폐에서 중정도의 중심소엽 폐기종
④ 두 개의 부신에서 두 개의 작고 낮은 밀도의 혹 --> 불명확한 신장 전이
⑤ 간에서 다수의 작고 낮은 밀도의 병변 --> 단순한 낭종
결과 comment - Bronchoscopic biobsy
5월 17일 : endoscopy
하행결장으로부터 심해지는 궤양이 삼출물과 있어 조직검사
생검(A) 가로결장 : 정상적인 점막
생검(B) AV로부터 30cm : 심한 궤양과 출혈
생검(C) 직장 : 출혈
endoscopic biopsy : 궤양성 대장염
5월 18일 : bronchoscopy
vocal cord : U-R
carnia : U-R
bronchi : 왼쪽 상엽의 분할 폴립모양의 덩어리와 덩어리위에 괴사가 관찰됨
tracheal : U-R
7) 약물요법
약명
투여기간
용법 용량
약리작용
부작용
주의사항
Prednisolone
5.17~
5mg/T
선천성 부신이상증식, 암에 수반된 고칼슘혈증, 궤양성 대장염, 국한성 장염
감염증, 속발성 부신피질기능 부전, 당뇨병, 소화성궤양, 정신신경계 이상, 골다공증, 부종, 쿠싱증후근
전신성 진균 감염, 본제 또는 프레드니손에 과민증의 기왕력자
Rebamipide
5.17~
100mg/T
위궤양, 다음 질환의 위점막 병변의 개선 : 급성 위염, 만성위염의 급성약회기
변비, 복통, 백혈구 분획증, 과민증, 안면부종, 인두부 이물감
임부, 수유부, 소아, 고령자
Simethicone
5.17~
T
소포작용(위경검사,X선 촬영시), 위내 유포성 점액 제거 작용으로 각종 소화기 질환, 위장관 수술 후에 수반하는 복부 팽만감, 고장, 공기연하증
연변, 복부불쾌감, 설사, 복통, 구토, 구역, 식욕부진, 두통
금기 : 페닐케톤증 환자
Mesalazine
5.17~
250mg/T
궤양성 대장염의 급성발병 치료 및 재발방지
알러지성 피부발진, 구역, 구토, 고열증
혈액 장애, 기관지천식환자, 다른 약물에 과민증 환자, 가임부
Alfuzosin
HCL
5.17~
10mgT
양성 전립선 비대증의 기능적 증상의 치료, 비뇨생식기관용약,
본제 과민증자, 기립성 저혈압, 간기능부전, 심한 신기능부전, 장폐색
노심, 설사, 두통, 현기능, 어지러움
Dextrose
10%
5.17~
1L/bag
당류제, 수분보충
열, 냉감, 정맥울혈, 설사
요붕증, 신부전
7. 간호과정
날짜
간호사정
비고
2004.
5/17
주관적 자료
① “잠을 전보다 못자는 것 같아”
② “배가 쓰려”
객관적 자료
① 진단명 : 궤양성 대장염
② 0에서 10까지의 통증곤란척도를 이용하여 통증수준사정.
2004. 5.17 11시 : 9점/10점.(복부)
③ 수면 시간 : 4~5시간
간호진단
2004.
5/17
통증과 관련된 수면장애
간호계획
2004.
5/17~21
목적설정: 대상자의 통증이 2점씩 감소되어 통증이 완화되어 수면시간이 1시간 늘어난다.
① 통증의 위치와 정도를 사정한다.
0에서 10까지의 통증곤란척도를 사용. 매일 11시에 통증의 부위와 강도 및 유형을 사정하고 기록한다.
- 이론적 근거 : 통증의 위치와 정도를 정확히 사정하여 적절한 간호를 수행한다.
② 기분전환 활동을 환자와 함께한다.
- 이론적 근거 : 불안과 예상되는 통증을 감소시킬 수 있다.
③ 잠이 잘 오게 하는 지압법의 정보를 제공한다.
- 이론적 근거 : 수면준비를 위한 방법을 수행한다.
④ 환자가 편안한 체위를 찾도록 보조한다.
간호수행
2004.
5/17~21
① 통증의 위치와 정도를 사정했다. 0에서 10까지의 통증곤란척도를 사용하였다.
(복부) 17일 11시 사정결과 (9/10) 18일 11시 사정결과 (8/10)
19일 11시 사정결과 (6/10) 20일 11시 사정결과 (6/10)
② TV시청, 독서 등의 이용을 권유하였으며 대화를 나누었다.
③ 잠을 잘 오게 하는 지압법의 정보를 제공했다.
- 귓볼 바로 뒤, 뒷머리 쪽을 만져 보면 뼈가 약간 튀어나온 부분의 바로 뒤 오목하게 패여 있는 곳을 잠이 안 올 때 자주 눌러 주면 잠도 잘 오고 밤에 편안하게 잘 수 있다.
④ 환자가 편안한 체위를 찾도록 보조했다.
- semi 파울로씨 체위를 취하도록 하였다.
간호평가
2004.
5/17~21
복부 통증의 정도가 5월17일보다 감소되어 5월20일 10점 만점에 6점으로 평가되었다.
-2003.5.17:(9/10), 5.18:(8/10), 5.19:(6/10) 5.20:(6/10)
수면시간이 4~5시간에서 5~6시간으로 약 1시간정도로 수면시간이 길어졌다.
[간호진단]
질병에 대한 지식부족과 관련된 불안
병원환경 변화와 관련된 수면부족
호흡부족과 관련된 수면장애
부적절한 섭취 및 섭취량에 관련된 배변의 변화
식욕부진과 관련된 영양상태 변화
질병진행과 치료와 관련된 여가활동 부족
☆ 참고문헌
최신 임상간호 매뉴얼. 현문사. 2003.
성인간호학1. 현문사. 2002.
의학약어와 해설. 현문사. 1997.
서울대학교병원 편. 간호진단과 계획. 서울대학교출판부. 1997.
http://plaza.snu.ac.kr/~snucrc/lung.htm
http://www.uc.lil.to

키워드

궤양성 대장염,   IM,   case study,   궤양성 대장염 사례보고서