의료사회복지실천

본문내용

된 정보를 제공할 수 있고, 시간이 많이 소모되기 때문에 기관에서 사용하기 에는 비효율적인 면이 있다.
(3) 문제 중심 기록
현재 제시되고 있는 문제를 중심으로 구성하며, 문제 영역을 규명하고 사정하고, 각 문제 에 대하여 무엇을 할 것인지에 대한 계획을 기록하는 것이다.
-구성요소①기본적 자료, ②문제목록, ③초기 개입 계획, ④ 계획의 수행에 따른 활동 과정 의 기록
- SOAP과정 기록 방식
S(주관적 정보): 클라이언트가 지각하는 문제 즉 자기의 상황과 문제에 대해 스스로 어떻 게 생각하고 느끼고 있는가에 대한 주관적 정보를 기술 한다.
O(객관적 정보): 클라이언트의 행동이나 외모에 대한 사회복지사의 과찰, 그리고 사실적 자료와 같은 객관적 정보를 기술한다.
A(평가): 주관적 객관적 정보를 기반으로 하여 사정, 견해, 해석, 분석을 기술한다.
P(계획): 확인된 문제에 대하여 무엇을 할 것인지에 대항 계획을 기술한다.
여러 전문직 간의 의사소통을 촉진하며, 목록화 된 문제에 초점을 맞추어 상황을 진행함 으로써 책무성을 향상 시키는 장점을 가진다. 그러나 문제의 사정부분이 지나치게 단순하 며, 클라이언트의 장점과 자원을 중요시하지 않고, 심리 사회적 관심보다는 생 의학적 관심에 초점을 맞추고 있으며 서비스 전달의 복잡성을 간과하는 경향이 있다.
4) 기록과 클라이언트의 사생활 보호
클라이언트의 사생활을 존중해야 하며 서비스 제공이나 조사 평가 수행에 필수적인 경우가 아닌 한 클라이언트의 사적 정보를 캐지 않아야 하며, 일단 얻은 사적 정보는 비밀해야 한 다. 그러나 긴급한 위험을 방지하거나 법적 요구가 있는 경우, 비밀 보장을 지키지 못하거 나 정보를 제공할 수 있다. 그러나 이 경우에도 클라이언트에게 고지하여야 한다.
윤리강령: ①Ⅱ-1-4. 사회복지사는 클라이언트의 사생활을 보호해야 하며, 직무 수행 과정 에서 얻은 정보에 대해 철저하게 비밀을 유지해야 한다.
②Ⅱ-1-6. 사회복지사는 문서, 사진, 컴퓨터 파일 등의 형태로 된 클라이언트의 정보에 대해 비밀 보장의 한계, 정보를 얻어야 하는 목적 및 활용에 대해 구체적으로 알려야 하며, 정보 공개 시에는 동의를 얻어야 한 다.
사생활 보호 지침
- 서비스 제공에 필요하거나 서비스 전달 및 평가와 관련된 것만 기록 한다
- 클라이언트의 매우 사적인 생활이나 비밀스런 행동 및 민감한 정보는 자세하게 기록 하지 않으며 일반적 용어로 기술한다.
- 정확한 것으로 입증된 정보만 기록하고 부정확한 것으로 확인되면 삭제하거나 이전에 기록된 정보가 정확하지 않음을 추가로 기입한다.
- 사례 기록은 반드시 잠금 장치가 되어 있는 곳에 보관하고, 기록 파일에 빈번히 접근 해야 하는 사람만이 잠금 장치를 열 수 있도록 한다.
- 특별히 허가된 매우 예외적인 경우를 제외하고는 기록 파일 자체를 기관 외부로 내보 내지 않는다.
- 면담 중이나 회의 중에 사례 기록을 방치해 두거나 일과 중에 책장 위에 펼쳐 두어 아무나 볼 수 있게 해서는 안되며, 하루 일과를 마치면 기록을 제대로 보관하고 퇴근 해야 한다.
- 전산화된 기록은 암호 장치를 두어 합법적 권한을 가진 사람만이 접근하도록 한다.
- 사회복지기관은 외부 기관이나 개입에게 정보를 제공하는 절차에 대해 규칙을 갖고 있어야 하며, 기관의 절차를 사회복지사가 잘 지킬 수 있도록 훈련하고 감독하여야 한다.
5)의학적 정보 습득을 위한 기록의 이해
의무 기록 챠트를 살펴본 이유는 환자의 의료적 상태에 대한 정확한 이해와 정보 획득으 로 환자 및 가족과의 상담 과정을 원활히 하고 환자 및 가족의 심리 사회적 문제에 대한 보다 정확한 사정 및 평가를 할 수 있도록 하며, 팀워크 접근에 있어 팀내에서 여타 전문 직과의 원활한 의사소통을 하여 보다 전문화된 사회사업서비스를 제공할 수 있게 하기 위 함이다.
(1) 의무 기록의 구성 요소
① 입 퇴원 기록지
② 퇴원 요약지
③ 병력 기록지
④ 경과 기록지
⑤ 수술 기록지
⑥ 의사 처방 기록지
⑦ 혐의 진단 기록지
⑧ 임상 병리 보고서
⑨ 그래프 기록지
⑩ 간호 기록지
⑪ 방사선 기록지
⑫ 마취 기록지
⑬ 진료 지원 부서 기록지
(2) 의무 기록 확인 시 유의 사항
① 입원 기록지: 입원일, 입원 사유, 주요 호소 내용, 입원 경로, 현재 신체 상태 및 의료적 상태, 적용 의료 보험, 가족 관계
② 경과 기록지: 과거력, 치료 계획, 예후, 수술여부
③ 간호 기록지: 병실 생활 정도, 기타 재원 중 문제점
④ 기타 기록지

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