일반외과 담석 케이스 (A+)

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일반외과 담석 케이스 (A+)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 기초자료 수집
1. 개인력
2. 건강력
(1) 현병력
(2) 과거력
3. 간호력
4. 각 기관의 조사
5. 신체검진
6. 질병에 관한 문헌 고찰
7. 진단을 위한 검사 소견
8. 의학적 치료 및 경과

Ⅱ. 간호과정 적용

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

호 중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1. 통증 감소를 위해 활동을 제안하고 침상안정을 취한다.
2. 두려움의 원인을 제거한다.
3. 처방된 진통제를 투여한다.
4. 진통제의 반응을 사정하고 기록한다.
5. 주위 환경을 조용하게 하고 아늑하게 하여 편안하게 한다.
6. 통증의 위치와 강도를 사정한다.
7. 저지방 음식을 섭취하도록 권장한다.
1. 피로는 통증을 증가시킬 수 있으므로 휴식을 취하는 것이 효과적이다.
2. 두려움은 통증에 능숙하게 대처할 수 없게 만들어 자기조절력을 상실하게 된다.
3. 진통제는 동통을 제거하거나 경감시키는 목적으로 사용하는 것으로서, 중추신경을 자극시키지만 의식은 잃지 않는다.
4. 모르핀은 오디괄약근의 경련을 증가시킬 수 있으므로 사용하지 않는다.
5. 주위 환경이 조용하고 편안할 때 통증이 완화됨을 느낀다.
6. 우측 상복부에서 통증을 느끼며 통증은 우측 견갑골로 방사된다. 담낭에서 담관으로 결석이 이동할 때 담관의 경련이 발생하며 담즙성 산통의 원인이 된다.
7. 지방을 적절히 소화시키는 담즙배설이 충분하지 못하므로 저지방 식이의 섭취는 통증을 경감시킨다.
1. 환자가 가장 편하게 느끼는 자세를 취하게 하고 휴식이 필요함을 교육(설명)했다.
2. 대상자 곁에 보호자가 함께 있도록하여 두려움을 감소 시켰다.
3. 입원 초기 심한 통증을 호소할 때, 필요시 투여되었다. (디베타)
4. 진통제로 인한 부작용이 나타나지 않았으며, 대상자는 투여 받은 후 얼마 지나지 않아 통증이 완하 되었다고 호소했다.
5. 병실을 약간 어둡게 하고 소음이 발생되지 않도록 주변인들에게 양해를 구했다.
6. 통증을 호소할 때마다 대상자로 하여금 통증의 강도가 어느 정도인지 척도로 말하게 하였으며, 통증의 위치는 우측상복부 쪽으로 매번 동일함을 확인했다.
7. 저지방 식이를 섭취해야 하는 대상자를 위해 권장식이와 금지시 되는 식이를 교육(설명)했다.
평가
- 대상자의 표정이 점차 안정을 되찾았다.
- 대상자는 통증의 척도를 3점이라고 말했다.
(통증의 척도 변화: 8-> 6 -> 7 -> 4-> 4 -> 3 -> 3 -> 3 )
- 날카로웠던 정서 상태가 안정을 찾아 보다 자가간호에 적극적인 모습을 보였다.
사정
주관적 자료
객관적 자료
“수술 부위 때문에 움직이는게 힘들어요.”
“누워만 있었더니 머리가 띵한 느낌이예요”
- 움직일 때, 수술 부위를 의식하여 부자연스러운 움직임을 하며, 얼굴을 찡그린다.
- 배액관 삽입 후 활동이 현저히 감소 하였다.
(하루에 7 시간 가량을 침상에서 보내셨으나
배액관 삽입후 화장실에 가시는 시간 외에 모든 시간을 침상에서 지내심.)
간호진단
배액관 삽입과 관련된 신체적 기동성 장애
( Impaired Physical Mobility For Drainage tube Insert )
기대결과
활동 내구성을 증진시키는 활동에 참여한다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1. 자주 기침과 심호흡을 하도록 격려한다.
2.가족과 친구 등 지지체계를 활용한다.
3.능동적 운동요법에 참여시킨다.
4. 환자가 견딜 수 있는 자가 간호, 운동, 여가활동에 참여하도록 한다.
1. 기관지 분비물을 깨끗하게 하고 폐의 재팽창을 촉진하며 폐내압과 흉막강 내압을 증가 시켜 흉막강의 공기와 액체가 잘 배출되도록 한다.
2. 가족, 친구가 활동계획에 참여할수록 환자의 활동내구성 및 이행도가 좋아지기 때문이다.
3.대상자가 활동에 제한을 받기는 하나 어느정도 움직임이 가능하므로 수동적 운동보다는 능동적 운동이 적절하다.
4. 과도한 활동은 오히려 신체에 무리를 주기 때문이다.
1. 대상자를 좌위를 취하게 한 후 기침과 심호흡을 교육하고 손을 잡고 함께 수행 해 보았다.
2. 대상자가 정서적 지지를 얻을 수 있도록 가족들이 함께 있어주고, 운동시 동행 하게 하였다.
3. 타인에 손에 의해 수동적으로 운동을 수행하지 않고 본인 스스로 운동 할 수 있도록 교육 하였다
4. 환자의 운동 능력 정도를 사정하고 본원내에 있는 재활 기구들을 이용하도록 하였다.
( 대상자의 운동 능력은 10점을 만점으로 한다면 7점 정도로 체크 되었다 )
평가
- 활동 능력을 10점 만점으로 하였을 때, 대상자의 활동 능력은 5점 --> 7점 --> 9점으로 향상 되었다.
- 대상자의 표정이 안정적으로 바뀌었을 뿐만 아니라, 활동 시 불안정 하 던 모습이 안정적으로 변화 되었다.
Ⅲ. 참고문헌
ㆍ모스비 의학사전, 김기환, 현문사, 2002년
ㆍ기본간호학 下, 손영희 외, 현문사, 2005년 ·
ㆍ성인간호학 上, 전시자 외 공저, 현문사, 2005년, p524~p601
ㆍ건강사정, 이강이 외, 현문사, 2005년
ㆍ간호진단ㆍ정의 및 분류 , 고일선 오의금 송라윤 지음 , ELSEVIER 출판 2006년
ㆍ간호진단과 계획, 이은옥 외 다수. 서울대학교병원, 서울대학교 출판부 2004년
ㆍ간호진단과 중재, 이은옥 외 다수. 서울대학교병원, 서울대학교 출판부 2003년
ㆍ최신임상간호매뉴얼 제7판, 유혜영, 현문사, 2003년
ㆍ질환ㆍ증상별 치료와 간호지침, 한우리, 한국간호 교육협회, 2004년
ㆍ진단적 검사와 간호, 송미순 외, 현문사, 2002년
ㆍ인체구조와 기능 Ⅰ, Elaine N. Marieb. , 계축문화사, 2003년
ㆍhttp://blog.naver.com/leadertown?Redirect=Log&logNo=60013140879
ㆍhttp://blog.naver.com/alwjdehd?Redirect=Log&logNo=120038509879
ㆍhttp://www.healthkorea.net/HealthInfo/?kspid=HI000299&disease=37
차 례
Ⅰ. 기초자료 수집 …………………1~21
1. 개인력……………………1
2. 건강력……………………1
3. 간호력……………………2
4. 질병에 관한 문헌 고찰…………3~12
5. 진단을 위한 검사 소견…………12~17
6. 의학적 치료 및 경과……………18~21
Ⅱ. 간호과정 적용 ………………21~23
Ⅲ. 참고문헌…………………………23~24
Ⅳ. 실습일지 및 소감……………24~25

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