MG case study(Unstable Angina_불안정 협심증)

소개글

MG case study(Unstable Angina_불안정 협심증)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호력(Nursing History)

2. 질병에 대한 기술(Description of Disease)

3. 대상자의 간호과정(Nursing Process for This Case)

(1) 초기사정자료(Initial Data 간호력)

(2) 간호과정(Nursing Process)

4. 투약(Medication and Fluid Administration)

5. 임상 병리적 검사결과(Lab Data)

6. 참고문헌(references)

본문내용

(Initial Data)
Ⅰ. 일반정보
- 정보제공자 : 본인 - 입원일 : 2011-05-23
- 직 업 : 무직 - 교육정도 : 전문대졸업
- 현 주 소 : 서울 용산구
- 신 장 : 167 cm - 체 중 : 62.50 kg
- 흡 연 량 : 1 갑/일 기간 25 년 기타 : 금연교육함 (한달전부터 금연한 상태임)
- 음 주 량 : 소주반 병/회 횟수 1-2 회/일 횟수 12 회/월 기간 25 년
- 결혼 상태 : □ 미혼 기혼 □ 이혼 □ 독신
Ⅱ. 입원과 관련된 정보
- 입원경로 : 외래 □ ER □ 기타
- 내원방법 : □ 구급차 □ 경찰차 □ 타병원 앰브란스 도보 □ 휠체어 □ 운반차
- 활력징후 : BP 120/70 mmHg PR 76 회/min RR 20 회/min BT 36.6 ℃ (액와)
- 입원동기 주 증상 dyspnea, chest discomport
- 발 병 일 : 2011-04-23 상기 남환은 한달전부터 계단 올라갈때마다 dyspnea, chest discomfort 있어 본원 외래 진료 중 검사 위해 입원 권유받아 내원함
- 알레르기 : 없음 □ 있음
- 과거병력 : 무 □ 있음
- 가족병력 : 무 □ 있음
- 지 참 약 : 없음 □ 있음
Ⅲ. 신체 검진
- 통 증 : 없음 □ 있음
- 기 형 : 없음 □ 있음
- 영양상태 식욕 □ 좋음 보통 □ 나쁨 체중변화 없음 □ 있음
- 수면상태 수면시간 5 시간/일 □ 수면장애
- 대 변 횟수 1 회/일 □ 설사 □ 변비 □ 통증 □ 기타
- 소 변 횟수 5 회/일
- 활동상태 자유로움 □ 자유롭지 않음
- 피 부 피부상태 정상 □ 비정상
피부색깔 정상 □ 비정상
Ⅳ. 신체적 상태
- 소화기계 소화기 장애 없음 □ 있음
- 순환기계 순환기 장애 없음 □ 있음
부 종 없음 □ 있음
요 흔 없음 □ 있음
- 호흡기계 호흡기 장애 □ 없음 있음 계단 오를시 증상 호소함
- 신 경 계 시력 장애 없음 □ 있음
청력 장애 없음 □ 있음
언어 장애 없음 □ 있음
신경 근육 이상없음 □ 무감각/저림
마비 및 쇠약 없음 □ 있음
Ⅴ. 의식상태, 정서상태
- 전반적 상태
의식상태 의식 상태 명료 □ 기면 □ 혼미 □ 반의식 □ 무의식
지 남 력 있음 □ 없음
의사 소통 원만함 □ 곤란함 □ 불가능함
정서상태 안정 □ 불안 □ 슬픔 □ 분노 □ 우울 □ 흥분 □ 안절부절 □ 기타
주.객관적자료
간호진단
간호목표
간호중재
합리적 근거
평가
S.D:
-“걱정이 되서 그런가 잠이 잘 안와요” (대상자)
-“요즘 생각이 많아서 그런지 밤에 잠을 잘 못자고 뒤척이더라구요” (보호자)
-“불안해요” (대상자)
O.D:
-26일 PCI시행 예정.
-PCI시행 전 안절부절 못하는 모습 보임.
-검사나 PCI 시행에 관한 절차를 2-3번 반복하여 질문함.
-BP :
150/100 (5/26)
-RR :
25회/분 (5/26)
처치(PCI)와 관련된 불안
[단기목표]
-대상자는 2일 이내에 입원 이전과 같이 수면을 잘 취할 수 있다.
[장기목표]
-대상자는 불안이 감소된 모습을 보인다.
①대상자의 입원 이전의 수면양상을 확인한다.
②day duty의 간호사는 대상자와의 첫 만남 때 전날 밤의 수면에 대해 물어본다.
③같은 병실의 다른 보호자와 환자들에게 협조를 구해 조용하고, 지지적인 분위기를 만든다.
④대상자와 보호자에게 질병에 대한 정확하고 적절한 정보를 제공하고 앞으로의 치료 절차에 대해 설명한다.
⑤대상자의 불안에 영향을 미치는 요소에 대해 대상자와 보호자에게 물어본다.
⑥대상자의 느낌이나 감정을 말로 표현하도록 격려하고, 표현시 긍정적이고 지지적인 피드백을 제공한다.
①개인마다 필요한 수면의 양이나 질은 다양하므로 입원전 대상자의 수면양상을 파악해야 적절한 중재가 가능하다.
②대상자의 불안 감소 여부를 파악할 수 있다.
③조용하고 지지적인 분위기는 대상자에게 편안함을 제공한다.
④대상자와 보호자에게 질병과 치료에 대한 적절한 정보를 제공함으로써 지식부족으로 올 수 있는 불안을 감소시켜 준다.
⑤대상자에게 직접적으로 영향을 끼치는 요인을 찾아내어 제거한다.
⑥느낌이나 감정을 말로 표현하면 외부로의 표출로 불안을 감소시킬수 있다. 즉각적인 피드백은 대상자에게 신뢰감을 제공한다.
-대상자는 2일 후 입원 이전과 같이 수면을 잘 취할 수 있었다.
-대상자는 불안이 감소되어 편안해 하는 모습을 보였다.
(2) 간호과정(Nursing Process)
4. 투약(Medication and Fluid Administration)
약품명
성인의 표준용량
투약목적
부작용
투약결과
[보령 아스트릭스 캡슐]
-성분/함량 :
Aspirin enteric coated 120.98mg
-항혈전, 혈소판응집억제제
-1일 1회 100mg 아침 식후 30분에 복용.
1. 혈소판 응집억제 작용에 의한 불안정형 협심증 환자에 있어서 비치명적심근경색 위험감소 및 일과성 허혈 발작 위험감소에 사용2. 최초 심근경색 후 재경색 예방3. 다음 경우의 혈전, 색전 형성의 억제 - 뇌경색환자, 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후4. 허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨같은 복합적 심혈관 위험 인자를 가진 환자에서 관상동맥 혈전증의 예방
-오심, 구토, 소화불량, 상복부불쾌감, 가슴앓이, 위통
-일과성허혈발작 및 혈전색전질환이 발생하지 않았다.
[플라빅스정]
-성분/함량 :
Clopidogrel 75mg
-동맥경화용제
-1일 1회 75mg 아침 식후 30분에 복용.
1. 뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선
2. 급성관상동맥증후군이 있는 환자에게서 죽상동맥경화성 증상의 개선
-위장장애, 소화불량, 오심, 구토
-피부발진, 소양증, 설사, 위장출혈, 간독성
-죽상동맥경화성 증상이 개선되어 호흡이 편해졌다.
5. 참고문헌(References)
-포널스 포켓시리즈 간호진단, 김정애 지음, 포널스출판사
-성인간호학, 김영숙, 수문사
-드러그인포 약품요약정보 www.druginfo.co.kr

키워드

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