(A+) 내과계 중환자실 케이스 - 폐렴(Pneumonia)

소개글

(A+) 내과계 중환자실 케이스 - 폐렴(Pneumonia)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 전반적인 건강상태 사정---------------------------------------------------1
　* 인적사항
　* ICU에서 받고 있는 처치
　* 주호소
　(1)교환
　(2)의사소통
　(3)관계
　(4)가치
　(5)선택
　(6)기동
　(7)인지/지각

Ⅱ. 인지  지각상태------------------------------------------------------------6
　(1)현병력
　(2)과거력
　(3)가족력
　(4)신체검진

Ⅲ. 각 과별 문진-------------------------------------------------------------- 17

Ⅳ. 진단검사 ------------------------------------------------------------------18
　A. 혈액학적 검사
　B. CT소견
　C. Chest PA 소견
　D. ECG 소견
　E. 타과 소견

Ⅴ. 사용약물 -------------------------------------------------------------------28
　◆ 약 물
　A. 0.9% N/S 1000ml
　B. Kabiven 2053ml (central) - 포도당, 아미노산, 지질 제제
　C. Lasix 20mg/2ml (furosemide)
　D. 20% Albumine 100ml - 혈액제제류
　E. Pantoloc IV 40mg (pantoprazole) = 소화성, 스트레스성 궤양용제
　F. Tazocin 4.5g (piperacillin 4g, tazobactam 0.5g)
　G. Atrovent -> nebulizer 약물(진해거담제, 흡입액)
　H. Pulmican -> nebulizer 약물(진해거담제, 흡입액)
　I. Dormicum 5mg/5ml (midazolam)
　J. Toburex 250mg/5ml (dobutamine)
　K. Dopamine PFS 200mg/5ml
　L. Morphine 5mg/A P.R.N - 마약성 진통제
　M. KCL (Potasium Chlorid) - 전해질 보충제 (Kabiven에 20ml mix)
　N. Vancomycin inj 1g
　O. Bosomi oint 20g

Ⅵ. Problem List ---------------------------------------------------------------34
　󰋮 Duration : 2011. 04. 11 ~ 2011. 04. 22

Ⅶ. 간호과정 -------------------------------------------------------------------35

♦ 참고문헌 & ♦ 참고한 사이트-----------------------------------------------------40

본문내용

흡입액)을 투여하였다.
평가
대상자는 ICU 입원 기간 동안 효율적인 기도 청결 상태를 유지하였다. (2011. 4. 20 부분적달성)
대상자는 ICU 입원 기간 동안 ABGA상에서 정상수치를 유지하였다. (2011. 4. 20 달성)
대상자는 vent weaning stop 후 10분 이내에 기계적 환기를 통해, 효율적인 환기로 입 주변 및 말단 청색증이 보이지 않았다. (2011. 4. 18 달성)
대상자에게 30분에 1번 Suction을 적용하였고, 기계적 환기를 통해 정상적인 호흡수(18회/분)를 유지하였다. (2011. 4. 18 달성)
Ⅶ. 간호과정
사정
주관적 자료
객관적 자료
"(딸) 자주 체위를 바꿔주세요. 부탁드립니다"
"(딸) 연고 발라주고 있나요?"
진단명 : Aspiration pneumonia
pneumonia, LLL with lung collapse,
pleural effusion
주호소 : dyspnea
drowsy mental stage
반응이 둔감하고 느림
General Weakness
손, 팔, 다리 이외에 움직이지 못함
계속 침대에 누워 계심
스스로 효율적인 체위변경 못하는 상태임
엉덩이 전체가 짓무르고 발적된 상태, Grade: I
영양상태 불량
피부탄력성의 저하, 피부상태 전반적으로 약함
Albumine level 저하 : 2.9↓
순환혈액량이 감소함 : CVP 측정 시 5Cm 이하
기저귀 착용
손, 발 및 전신의 부종
Air 매트리스 적용중이나 피부가 쉽게 붉어짐
땀이 많고 피부가 차고 축축함
보소미(산화아연연고) 처방받음
간호
진단
# 2. 움직임 저하와 관련된 피부손상 위험성 (2011. 4. 19)
<정의 : 피부가 비정상적으로 변화 될 위험이 있는 상태>
기대
결과
대상자는 ICU 입원 기간 동안 현재 피부상태에서 피부손상이 이루어지지 않고 호전된다.
간호 중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
V/S 측정 후 탈수징후를 사정한다.
적절한 수분 공급은 탈수를 막아
주어 피부 탄력성 및 건조함을 예
방할 수 있다.
V/S 측정 후 탈수징후를 사정했다.
체온을 측정하여 체온변화를 관찰한다.
대상자의 체온이 높으면 피부의
문제를 일으킬 수 있으므로 지속
적인 체온조절이 필요하다.
체온을 1시간마다 측정하여 체온변화를 관찰했고, 정상체온이 유지됨을 확인하였다.
1~2시간 마다 체위변경을 실시한다.
피부 마찰과 지속적인 눌림으로
손상을 줄일 수 있다.
한 자세의 유지 및 부동으로 인해, 피부괴사 시작의 이론적 근거 시간이 2시간 후 부터이므로, 2시간마다 체위를 변경해주었고, full lateral Position으로 엉덩이 부위를 노출 시켰다. 체위 변경 시 Back
massage도 함께 시행하였다.
피부색과 상태를 매시간 사정한다.
피부 상태를 사정함은 중요하다.
피부색, 발진, 갈라짐, 짓무름을 매시간 사정했고, 기저귀는 자주 갈아주었다.
관절 범위 운동을 실시한다.
피부 손상 위험을 줄인다.
면회 시간 끝날 쯤 5분 간 가족 분들과 함께 ROM을 해드렸고, 뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 노출 시키고 푹신한 베게를 적용해드렸다.
sheet를 건조하고 청결하게 유지한다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지하기 위함이다.
시트와 이불을 깨끗하고, 건조하며 주름 없이 팽팽하게 하였다.
매일 피부간호를 제공한다.
피부손상을 예방한다.
- 매일 구강간호 및 눈 간호를 제공하였고, 이틀에 한 번 머리감기기, 3일에 한 번 목욕하기를 통해 피부간호를 제공하였다.
- 테이프 사용을 최소화하고 자극이 덜한 종이테이프를 사용하였다.
- E-tube를 빼고 난 후, 입술이 많이 갈라져 있어 바셀린을 발라드렸다.
- 매일 얼굴을 젖은 거즈로 닦아드렸다.
- full lateral position으로 엉덩이 부위를 노출시키고 기저귀 대신 베겟잇을 사용하여 건조하게 유지하도록 하였으며, 발진 부위를 지지하였다.
공기침대를 사용한다.
피부손상을 예방한다.
공기 침대를 적용하였다.
탄수화물, 단백질, 비타민 C, 수분이 풍부한 식이를 제공한다.
피부손상을 예방한다.
적절한 TPN 영양을 제공하였고 4월 20일 부터는 하루에 뉴트릴란 200ml 씩 3번 NG tube 영양을 실시하였다.
알부민 level의 감소로 20% 알부민 수액을 제공하였다.
I/O를 체크한다.
I/O를 체크함은 체액 불균형 여부
를 가장 쉽게 확인할 수 있다.
소변량을 매 시간 측정하여, I/O가 잘 되는 지 확인하였고, 부종을 경감하고 Body Weight를 줄여, 피부 손상을 예방하고자 간호사가 처방된 lasix를 투여하였다.
필요시 연고를 도포한다.
지나친 피부 손상을 예방하고 경감시켜준다.
지나친 발적으로 인해 처방받은 기저귀 발진 보소미 연고를 엉덩이 부위에 발라주었다.
평가
대상자는 ICU 입원 기간 동안 더 이상의 피부손상이 이루어지지 않았다.
(2011. 4. 22 부분적 달성- 여전히 엉덩이 부위에 발진이 있으나 면적이 30% 정도 줄었다.)
참고문헌
1. 김기환 외, Mosby's medical dictionary, 2002. 현문사
2. 강지연 외, 임상간호의 핵심 Ⅱ권, 2005. 도서출판 한우리
3. 강지연 외, 임상간호의 핵심 Ⅰ권, 신경계, 호흡기계, 순환계, 2005. 도서출판 한우리
4. 이은옥 외, 간호진단과 계획, 2008. 서울대학교 출판부
5. 최영희 외, 간호진단과 간호중재, 1999. 현문사
6. 고성희 외, 포켓 간호진단 가이드, 2002. 현문사
7. 송경애 외, 임상검사와 간호, 1998. 29~196page, 수문사
8. 고일선 외, 최신 임상간호 매뉴얼, 2003. 현문사
9. 장미영 외, 성인간호학 Ⅱ, 2008. 수문사
10. 정문주 외, 왜, 무엇을&어떻게, 2008. 도서출판 의학서원
11. 이상형 외, Nursing care for CNS system 뇌신경계, 2008. 도서출판 의학서원
12. 서문자 외, 질환, 증상별 치료와 간호지침 한국간호교육학회편, 2004. 한우리
참고한 사이트
건국대학교 홈페이지
KMLE
drug info 사이트
http://www.nurscape.net/ : 널스케이프

키워드

중환자실 케이스,   중환자실,   MICU,   내과계,   내과계 중환자실,   폐렴,   pneumonia,   폐렴 케이스,   ICU,   간호과정