SICU 외과중환자실 case study 컨퍼런스.ICH IVH 뇌내출혈 뇌실내출혈

소개글

SICU 외과중환자실 case study 컨퍼런스.ICH IVH 뇌내출혈 뇌실내출혈에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.총괄적소견
2.진단검사
3.약물연구
4.간호과정 우선순위
5.간호과정

본문내용

많이 가까워 진 것을 확인할 수 있다.
2)분당 호흡수
7am
9am
11am
1pm
22회
24회
25회
23회
대상자의 분당 호흡수가 30회 이하로 측정된 것을 알 수 있다.
∴
∴단기목표 1,2가 달성되었으므로 장기목표가 달성되었다. 이에 해당 간호진단에 대한 간호과정을 종료한다.
1)대상자의 호흡수, 호흡음, 호흡 깊이, 폐음, SPO2 를 지속적으로 사정한다.
2)secretion 축적시 흡인을 시행한다.
3)흡인시 secretion의 농도, 색, 양을 관찰하며 그 양상을 사정한다.
4)누워있을 때 호흡곤란이 있을 경우, 머리 쪽의 침상을 약간 들어 호흡에 좋은 position을 취하게 한다.
5) 2시간에 한번 흉부 물리 요법(타진, 진동, 체위배액 등)을 시행한다.
6) 대상자의 ABGA 결과를 지속적으로 사정한다.
7)처방에 따라 nebulizer를 적용하고 효과를 사정한다..
8)처방에 따라 객담용해제를 사용하고 효과를 사용한다.
Date
Nursing Assessment
Nursing Diagnosis
Nursing Plan
Nursing Implement
Nursing Evaluation
9/30
#2신체활동 및 섭취의 부족과 관련된 위장관 운동장애
S:
O:
-현재 NPO 상태로 L-tube feeding 통해 medication만 투여하고 있는 중임
-가스로 인해 복부 팽만이 심함
-복부 청진시 장음 감소되어 있음.
-기저귀 교환시 1cc정도의 물같은 stool 확인됨.
-ICU 입원 후 moderate한 양의 stool 본적 없음(9/26-9/30)
장기목표
대상자는 복부팽만이 줄어든다.
단기목표
1) 대상자는 정상적인 변을 본다.
2) 대상자의 복부 청진시 정상 장음이 들린다.
1)대상자의 배꼽주위를 따라 대장 부위를 천천히 부드럽게 마사지 해주었다.
2)대상자의 장음을 청진하여 장의 활동성을 사정하였다.
3)대상자가 조금이라도 변을 볼 시에 배변양상을 확인하고 기록하였다.(loose한 양상으로 녹갈색의 변이 1cc정도 배설됨)
4)복부 팽만과 변의 배출을 돕기위해 10/1 9am Glycerin 100cc 관장을 실시하였다.
Date: 10/3
1)대상자는 관장 시행 후 정상적인 변을 보았다.
2)대상자는 관장 후 감소되었던 장음이 비교적 회복되었다.
∴단기목표 1,2가 달성되었으므로 장기목표가 달성되었다. 이에 해당 간호진단에 대한 간호과정을 종료한다.
1) 대상자의 신체가 손상 받지 않는 정도에서 복부를 마사지 해준다.
2) 대상자의 장음을 청진하여 장의 활동성을 사정한다.
3) 대상자의 배변 양상을 확인하고 기록한다.
4) 복부 팽만을 완화하고 변의 배출을 돕기 위해서 관장을 시행한다.
5) 처방에 따라 변비완화제를 투약하고 효과를 사정한다.
Date
Nursing Assessment
Nursing Diagnosis
Nursing Plan
Nursing Implement
Nursing Evaluation
9/30
#3 간기능 저하와 관련된 출혈위험성
S:
O:
-2010년부터 LC 진단받아 medication(aldactone 50mg, lasix 40mg, livact 4.15g, ursa 200mg, urantac 75mg, lamina-g soln 15ml)으로 조절중이나 계속 음주 이어오고 있음.
-9/30 lab 검사 결과
PT
35초
aPTT
46초
INR
3.1초
Plt
78000
-9/26 craniectomy op 수술부위 드레싱주위로 oozing보임.
-9/26 craniectomy with hematoma removal op 후 icu 와서 15분후 재출혈 있었음.
-기저질환으로 LC있어 medication 중임.
- 구강 흡인시 bloody한 secretion과 입술 주위 피딱지가 보임.
장기목표
대상자는 출혈의 징후를 보이지 않는다.
단기목표
1)대상자는 구강 흡인 양상이 bloody 하지 않다.
2) 대상자의 출혈관련 lab(PT, aPTT, INR, Plt) 결과가 정상범위 안에 있다.
1)1시간 마다 혈압과 맥박을 측정하여 혈압이 갑자기 떨어지거나, 맥박이 빨라지지 않는지 유심히 관찰하였다.
2)대상자에게 점상출혈, 반상출혈, 혈뇨, 혈변 등이 나타나지 않는지 관찰하였다.
3)구강간호시 최대한 부드럽고 마찰이 많이 가지 않게 시행하고 시행 후 잇몸출혈이 없는지 확인하였다.
4)체위변경시 머리 부위를 잘 지지하며 시행하였다.
5)구강 흡인시 입 안이 긁히지 않도록 주의 하며 시행하고 흡인 시행 후 입 안을 확인하였다.
6)혈당검사 후 지혈이 빨리 되지 않으므로 3분이상 압박하여 지혈하였다.
항목
정상범주
결과
10/1
10/2
PT
10.2-13.1 sec
37↑
36↑
aPTT
24.8-36.2 sec
45↑
47↑
INR
0.08-1.1 sec
3.3↑
3.2↑
7)대상자의 lab 결과를 확인하였다.
8)처방에 따라 10/2 11am 혈소판 320cc수혈 하였음.
Date: 10/3
1)대상자는 구강 흡인 양상이 bloody 하지 않고 yellow 한 색으로 확인되었다.
2항목
정상범주
결과
10/3
PT
10.2-13.1 sec
25
aPTT
24.8-36.2 sec
40
INR
0.08-1.1 sec
2.3
Plt
150-450×103/μL
120
)
대상자는 혈소판 수혈 후 출혈관련 lab 결과가 상승하여 출혈 위험성이 줄어들었다.
∴단기목표 1,2가 달성되었으므로 장기목표가 달성되었다. 이에 해당 간호진단에 대한 간호과정을 종료한다.
1)1시간 마다 혈압과 맥박을 측정하여 출혈 징후를 관찰한다.
2)대상자에게 출혈징후(점상출혈, 반상출혈, 혈뇨, 혈변 등)가 없는지 관찰한다.
3)구강간호시 부드럽게 시행하고 시행후 잇몸출혈을 관찰한다.
4) 대상자의 체위 변경이나 기저귀 교환시 수술부위가 손상 받지 않도록 주의한다.
5) 대상자에게 구강 흡인시 특히 주의하고 흡인 후 입 안을 확인하여 출혈이 없는지 관찰한다.
6) 혈당검사 후 3분 이상 지혈한다.
7) 대상자의 lab 결과를 확인한다.
8) 처방에 따라 혈소판을 수혈해주고 lab 결과를 확인한다.

키워드

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