조현병 (정신분열증) 케이스 스터디 Schizophrenia case study - 입원 시 주호소 (Chief Complaint) : 과대망상

소개글

조현병 (정신분열증) 케이스 스터디 Schizophrenia case study - 입원 시 주호소 (Chief Complaint) : 과대망상에 대한 보고서 자료입니다.

목차

문헌고찰
사례연구
-대상자 사정
-정신상태 검사
-과거력
-가족력
-대상자 현재기능
-건강상태
-약물
-간호과정

본문내용

: 술문제 심함
담배 : -
커피 : -
식이섭취, 영양상태 : 영양상태는 전반적으로 좋으며 식이는 보통 1/2정도 드심
개인위생 수준 : 세수는 하나 머리감기와 양치질하기는 잘 이루어지지 않음
활동과 휴식 : 식사시간외에는 대부분의 시간을 침대에 누워계심 활동할 것을 권유 드리면 대답은“네”라고 하시나 활동 없으심
배설수준 : 배설상태는 괜찮으심
성생활 : (-)
감염 : (-)
수면 : 병동 라운딩 시에 늘 낮잠 주무시고 계시며 환자본인은 밤에 잠이 오질 않는다며 수면 부족과 함께 수면제 호소함
임상 병리 검사 결과
CBC 8종
LFT
WBC
6.8
4.0~10.0x10³㎕
AST(GOT)
14
≤40~ lU/L
RBC
4.03
4.20~6.30x백만/㎕
ALT(GPT)
49
≤41~ lU/L
Hb
13.2
13.0~17.0 g/dL
-GTP
29
〈73U/L
HCT
35.9
39~52%
HBsAg
-
Negative
MCV
89.1
81.0~96.0 fL
Gloucose
105
MCHC
32.8
32.0~36.0 g/dL
Urinalysia
platelet
36.8
140~400x10³㎕
glucose
-
Diff.count
protein
-
Neutrophil
68.4
38~78%
PH
6
Lymphocyte
25.9
17~46%
blood
-
RFT
RBC
0-1
BUN
12.0
6~20mg/dL
WBC
0-1
Cre
0.9
0.7~1.2mg/dL
신체 각 부위의 건강 상태와 기능
피부 : Rt. buttock & trunk 2군데 pustula rash 있어 박트로반 연고 도포중이며 상처는 많이 호전된 상태로 조금 남아있는 연고 다 바른 후 에는 치료종결 예정
부종 : 없음
림프계 : 이상없음
얼굴과 눈 : 이상없음
귀 : 귀지가 많으며 깨끗하지 못함
코 : 이상없음
입 : 보라색을 띄면서 수분섭취를 잘하고 계셔서 건조하거나 그런 증상은 안보임
흉부, 폐 : 이상없음
복부 : 입원당시 배에 농가진이 있었으나 현재 치료가 종결된 상태
근육골격계 : 구부정한 자세이긴 하지만 특별한 이상은 없음
검사자에 대한 태도
환자 본인의 기분상태에 따라 조금 달라지긴 하지만 대부분 협조적이나 말투는 귀찮아하는 말투
Ⅶ. 정신질환에 대한 치료
약물치료(약물명, 용량, 약리 작용, 부작용 등)
6PM
9PM
약리작용
부작용
Haldol [5g, 3g]
5g 1T
3g 1T
정신분열증, 조증,
정신병적 장애의 증상, 뚜렛증후군,
구토, 딸꾹질
심전도이상(QT간격의 연장, T파의 변화 등), 혈압저하, 고혈압, 빈맥, 심실성 빈맥 등
큐로켈 200mg
1T
정신분열병,
양극성장애
가장 흔하게 보고된 이상반응은 졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기립성 저혈압, 소화불량이다
lithium 300mg
1T
1T
조증·조울증의 예방과 치료
리튬중독(초기증상은 구역, 구토, 설사, 식욕부진, 연하곤란 등), 뇌파이상, 발열, 두통, 감각이상, 경면, 불면 등
물리적 요법(E.C.T 등) : 없음
개인 및 정신요법, 인지행동 요법 : 없음
활동요법 : 없음
기타
약물 복용이 제대로 이루어지지 않아 가족 면담을 시행한적 있음.
Ⅷ. 정신간호 과정
1. 주요진단(간호문제 목록) : 투약관리가 제대로 이루어지지 않고 있으며 매 투약시간마다 약물을 제대로 잘 삼켰는지 확인을 해야 되며 또한 가장 심각한 문제는 타인과의 교류 없이 하루 종일 침상에 누웠다 앉았다 반복하며 잠만 주무심 그로인해 밤에 수면장애 호소하시며 병동주간 재활프로그램 참여율0%
간호진단 목록
문제번호
진단명(원인요소 진술 - 관련된 - 간호진단)
발생일
종료일
1
대인관계 결핍과 관련된 사회적 고립
10월 6일
10월 9일
2
지식부족과 관련된 비효율적 치료요법이행
10월 6일
10월 10일
2. 간호진단 및 우선순위 결정
# 1. Nsg Dx : 대인관계 결핍과 관련된 사회적 고립 ( 10월 9일)
Subjective Data
“그냥 저 혼자 있을께요 가만히 놔둬주세요”
“퇴원하고 싶은데 언제까지 여기 있어야 나갈 수 있어요?”
Objective Data
같은방 환자 및 사람들과의 교류나 대화가 거의 없으며 대화를 시도하면 귀찮아함
작업요법에 참여하지 않으며, 혼자 침상위에 앉아있거나 누워있음
보호자(오빠, 언니) 면회 시 퇴원하겠다고 떼쓰는 모습 보임
간호 계획
Short term goal
3~4일 이내 작업요법에 참여하여 다른 환자들과의 교류를 증진시킬 것이다.
Assessment
환자 본인이 자신에게 느끼는 감정에 대하여 스스로 사정하게 한다.
Plan
환자가 프로그램을 회피하고 있다는 사실을 인지하도록 대화한다.
음악감상이나 TV시청을 하는 등 환경을 변화시켜보도록 격려한다.
단체모임활동에 참여하도록 격려한다.
Interventions
환자가 속해있는 환경을 인식하도록 돕는다.
언어적 의사소통을 격려한다.
3. 각 간호진단별 간호계획 및 수행
# 2. Nsg Dx : 지식부족과 관련된 비효율적 치료요법이행 ( 10월 10 일)
Subjective Data
“약을 버린 것도 있고 약을 아예 안 먹고 서랍에다 모아둔 것도 있 어요.”(by. 보호자 언니)
“나한테 무슨 약이 들어가요”
“이 약 내가 먹는 약이 맞아요? 확인해주세요”
“이 약 오랫동안 먹으면 부작용 없어요?”
“약 꼭 먹어야 되요?”
Objective Data
투약시간마다 끊임없는 질문 아니면 다른 이야기로 주제전환 하시며 약 안 드시고 쳐다만 보는 행동과 함께 약물을 제대로 삼켰는지 입안과 손, 환의주머니를 확인해야함
간호 계획
Short term goal
환자는 5일 이내 약물의 중요성과 두려움을 감소시킨다.
Assessment
환자가 약물복용을 거부한 이유에 대해서 애기하도록 한다.
Plan
환자가 약물복용을 거부하면 나타나는 증상과 그 증상의 결과가 자신뿐만 아니라 가족에게 까지 확대된다는 사실을 말해준다.
가족과 환자의 면담치료를 실시한다.
Interventions
대상자의 행동에 대해 비난하지 않고 믿을만한 태도를 취함으로써 신뢰감을 형성한다.
질병의 정의, 주요증상, 합병증에 대해 설명하고 정보를 제공한다.

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