[간호과정 사례보고서 (내외과 양식)] 패혈증 (sepsis) 대상자 케이스 스터디 입니다.

소개글

[간호과정 사례보고서 (내외과 양식)] 패혈증 (sepsis) 대상자 케이스 스터디 입니다.에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 대상자 사정
　1) 대상자 간호력
　2) 진단적 검사와 결과 해석
　3) 사용 약물 조사

2. 간호과정 적용
　1) 자료 분석
　　1-1) 간호계획
　　1-2) 간호수행
　2) 자료 분석
　　2-1) 간호계획 기록지
　　2-2) 간호수행 기록지
　3) 자료분석
　　3-1) 간호수행 기록지
　　3-2) CRP 검사란?

본문내용

사정한다.
- 객담을 삼키지 말고
뱉도록 교육한다.
- 보호자에게 객담배출의
중요성을 설명한다.
- 객담 배출을 위해 체위
배액을 시행한다.
- 객담 배출을 위해
심호흡과 기침을
격려한다.
- 객담배출을 격려한다.
- SPO2을 계속적으로
모니터한다.
- 체위배액
(Postural drainage)
: 기관지 분비물을 제거하는데 도움
: 체위배액 전 처방된 기관지
확장제, 물, 생리 식염수 등을
분무하거나 흡인하면 용이
: 오심, 구토, 흡인 들을 예방하기
위해 식사 전과 취침 전에 실시
- 간호수행 기록지
일 시
진단번호 - 간호수행
간호평가
2015.02.28
① 호흡음을 사정함.
② 호흡음양상과 산소포화도를 모니터함.
③ SPO2을 계속적으로 모니터함
2015.02.28 (PM 02:00)
: 호흡 28 / SPO2 : 96%
2015.02.28 (PM 04:00)
: 호흡 27 / SPO2 : 95%
2015.02.28 (PM 06:00)
: 호흡 27 / SPO2 : 98%
2015.02.28 (PM 08:00)
: 호흡 28 / SPO2 : 99%
2015.02.29 (AM 09:00)
: 호흡 27 / SPO2 : 99%
2015.02.29 (PM 02:00)
: 호흡 27 / SPO2 : 99%
④ 저산소증 (빈맥, 착란, 호흡곤란, 불안, 청색증 등)을
사정함. : 청색증을 보이지 않음
(PM 02:00) : 맥박 56
(PM 04:00) : 맥박 57
(PM 06:00) : 맥박 54
(PM 08:00) : 맥박 58
(AM 09:00) : 맥박 59
(PM 02:00) : 맥박 58
⑤ 오한과 열이 있는지 관찰함
(PM 02:00) : 체온 37.4
(PM 04:00) : 체온 37.3
(PM 06:00) : 체온 37.1
(PM 08:00) : 체온 37.0
(AM 09:00) : 체온 36.8
(PM 02:00) : 체온 37.1
⑥ 구강 간호를 시행함
⑦ 보호자에게 객담을 삼키지 말고 뱉도록 교육함과 동시에
객담 배출의 중요성을 설명함
⑧ 객담 배출을 위해 체위 배액을 시행함
⑨ 심호흡과 기침을 격려함
⑩ SPO2을 계속적으로 모니터함
- 호흡시 그르렁
소리가 사라졌다.
- 숨쉴 때
객담 소리나지
않는다.
③ 자료분석
의 미 있 는 자 료
간 호 진 단
주 관 적 자 료
객 관 적 자 료
관 련 자 료
의식이 명료하지 않은 대상자라서 대화 불가능
03.02 CRP : 1.67mg/dl
03.04 CRP : 1.59mg/dl
- UTI로 입원치료중
- Foley catheter
삽입 상태임
CRP증가와 관련된 감염위험성
- 간호계획 기록지
간호진단
기대되는 결과
간 호 계 획
이론적 근거
CRP증가와 관련된 감염위험성
- 대상자와 보호자가
감염과 관련된 합병증에
대해 이해할 것이다.
- 감염의 증상과 징후가
없어질 것이다.
- 감염의 원인 및 증상, 위험요인
에 대해 교육한다.
- Foley catheter 개방성을
유지한다.
- 관 삽입부위를 관찰한다.
- 전해질 균형상태를 확인한다.
- 감염의 지표가 되는
임상검사결과를 확인한다.
- 감염의 징후와 증상이
있는지 관찰한다.
- 개인위생관리에 대해
교육한다.- 감염과 관련된 합병증에
대해 설명한다.
- 활력징후를 측정한다.
- 열감이 있는지 확인한다.
- 감염부위를 사정한다.
- 간호행위 전, 후 손씻기를
시행한다.
- 항생제 효능 및 부작용에 대해
설명한다.
- 감염증상이 있을시 즉시
알리도록 설명한다.
- 드레싱부위를 수시로 확인하고
깨끗하게 유지한다.
- CRP 검사에 대한
설명은 아래를 참고
- 감염의 증상
(고열·두통·의식장애·
경련 등의 증세)
- 간호수행 기록지
일 시
진단번호 - 간호수행
간호평가
2015.03.02
-03.04
① 감염의 원인 및 증상, 위험요인에 대해 교육함.
② Foley catheter 개방성을 유지함
③ 관 삽입부위를 관찰함
: Foley catheter가 꼬이거나, 환자 밑에 깔리지 않았는지 관찰함
④ 전해질 균형상태를 확인함.
⑤ 감염의 지표가 되는 임상검사결과를 확인함.
⑥ 활력징후를 측정함
2015.03.02
혈압 141/92 체온 37.4℃ 맥박 59 호흡 24
CRP : 1.67mg/dl SPO2 : 97%
2015.03.03
혈압 141/92 체온 37.4℃ 맥박 59
호흡 24 SPO2 : 98%
2015.03.04
혈압 138/72 체온 37.2℃ 맥박 61 호흡 26
CRP : 1.59mg/dl SPO2 : 98%
⑦ 보호자와 간병인에게 개인위생관리에 대해 교육함
⑧ 환자를 대하기 전에 항상 손씻기를 시행할 것을 교육함⑨ 간호행위 전, 후 손씻기를 시행함
⑩ 항생제 효능 및 부작용에 대해 설명함
⑪ 감염증상이 있을시 즉시 알리도록 설명함
⑫ 드레싱부위를 수시로 확인하고 깨끗하게 유지함
- 보호자와 간병인이
감염과 관련된 합병증에
대해 이해하였다.
- 감염의 증상과 징후가
보이지 않았다.
- CRP 수치가 낮아졌다.
- 환자를 대하기 전
보호자가 손씻기 시행
하고 있다.
CRP 검사란?
CRP(C-reactive protein, C반응성단백)는 대표적인 급성기 반응물질이다. 급성기 반응물질이란 염증(감염, 자가면역질환 등)이나 조직손상(외상, 수술, 심근경색, 종양)에 반응하여 양이 증가하거나 감소하는 물질을 말하며 CRP의 양이 변화하는 양상을 지켜보면 감염성 질환이나 자가면역질환 등의 각종 염증반응의 진단, 경과 관찰에 이용할 수 있다. 진단 기술의 발달로 CRP의 양을 이전보다 더 정밀하게 측정할 수 있게 되면서 hs-CRP라는 이름도 사용되고 있다. 여기서 hs는 high-sensitivity의 약자로 매우 민감한 변화를 알 수 있다는 것을 뜻한다.
최근에는 질병이 없는 건강한 사람들 중에서 hs-CRP의 농도가 높은 사람들은 향후에 뇌졸중이나 심근경색증에 걸릴 위험이 높다는 연구 결과들이 발표되면서 질환의 위험도를 예측하는 데에도 이용되고 있다.
CRP의 정상수치는 국내외로 통일되어 있지는 않지만 일반적으로는 0.5~1.0mg/dL (5~10mg/L)를 기준으로 하고 이것보다 증가하면 염증이 있을 것으로 예상한다.

키워드

패혈증,   sepsis,   간호진단,   간호사정,   대상자,   성인,   간호학,   케이스스터디,   성인간호실습,   성인실습