심부전(heart failure) 케이스 스터디 case study - 문헌고찰, 호흡기제거에 대한 부적응, 피부손상, 체액과다 간호과정, 간호진단, 이론적근거, 간호과정 적용

소개글

심부전(heart failure) 케이스 스터디 case study - 문헌고찰, 호흡기제거에 대한 부적응, 피부손상, 체액과다 간호과정, 간호진단, 이론적근거, 간호과정 적용에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
　1. 정의
　2. 원인
　3. 병태생리
　4. 질병의 단계
　5. 임상증상
　6. 진단검사
　7. 치료
　8. 간호

Ⅱ. 간호과정 적용
　1. 전반적인 건강상태 사정
　2. 현병력
　3. 가족력
　4. 현 건강상태
　5. 진단검사
　6. 대상자 약물 현황
　7. 간호문제 및 간호과정

본문내용

7▼
2.8▼
2.8▼
2.7▼
T.Bilirubin
0.3-1.2 [mg/dl]
1.7▲
1.7▲
1.6▲
1.4▲
BUN
7.9-20 [mg/dl]
19
20
23▲
25▲
생화학검사
Hg
M: 14-18
F: 12-16 [g/dl]
9.3▼
9.6▼
9.4▼
9.1▼
Hct
M: 42-52
F: 37-47 [%]
28.1▼
29.2▼
28.7▼
27.4▼
혈액학 검사
abdomen CT 11/25일 소견 : small amount of ascites
양측 손목의 피부가 팽팽하고 반들거리며 2+(깊이 4mm) 요흔성부종 관찰됨
날짜
Input
Output
11/30
1560
630
+930
12/1
1810
1095
+715
12/2
1410
1105
+305
12/3
1610
1305
+305
I/O
12월 1일 대상자의 8시간 I/O가 700/130으로 확인됨
대상자 수분섭취와 수액량
Dextro/AA (스모프카비벤페리페랄)
1480ml
(1회)
5%D/S (5%포도당생리식염주)
Tazobactam (타박신주)
100ml
(4회:6hr)
날짜
식사형태
12/1
NPO
12/2
SOW
12/3
SOW + L tube feeding 200cc QD
12/4
L tube feeding 200cc bid + free water 100cc TID
간호진단
불충분한 배설과 관련된 체액과다
간호목표
목표: 대상자는 퇴원시까지 적절한 수분 균형을 유지한다.
기대결과
대상자는 1일 내로 정상범위의 체온, 혈압, 맥박, 호흡을 유지한다.
대상자는 3일 내로 부종의 단계가 낮아진다.
대상자는 3일 내로 BUN 수치가 정상수치로 유지된다.
간호계획
1. 대상자의 I/O와 V/S을 4시간마다 체크한다.
2. 대상자에게 처방된 이뇨제를 투여한다.
3. 대상자의 수분섭취를 처방에 따라 제한한다.
4. 대상자의 체중변화와 복부둘레를 하루에 한번 씩 체크한다.
5. 대상자의 경정맥 팽창상태를 관찰한다.
6. 대상자에 발목, 등의 천골부위, 복부의 부종을 확인한다.
7. 2시간마다 대상자의 체위를 변경해준다.
8. 대상자의 생화학검사, 요검사, 혈액학검사를 통해 BUN, Creatine, 요비중, 전해질수치 등을 관찰한다.
9. 염분과 수분을 제한시킨다.
10. 부종부위에 윤활제를 발라주어 건조함을 방지해준다.
이론적근거
1. 활력징후(혈압, 체온, 호흡, 맥박)은 대상자의 신체상태의 변화를 볼 수 있는 가장 쉬운 지표이다. I/O는 체내 수분량과 불감성 손실 외 체내에서 빠져나온 수분량을 알 수 있는 지표이다.
2. 이뇨제의 효능은 체내 수분과 전해질을 감소시킨다.
3. 수분 섭취를 감소시킴으로 체내의 수분량을 유지시킨다.
4. 체중변화와 복부둘레는 부종을 알 수 있는 가장 간편한 지표이다.
5. 누워있을 때 경정맥의 팽창은 수분과다 상태를 의미한다.
6. 체액과다로 인한 부종이 생길 시 발목과 등의 천골부위에 의존성부종이 쉽게 생긴다.
7. 부종있는 피부는 연약하고 탄력성이 없어 피부손상입기 쉽다. 2시간마다의 체위변경은 욕창을 예방시킨다.
8. BUN, Creatine, 요비중은 체내 노폐물 배설 원활함을 확인할 수 있는 가장 첫번째 지표이다. 체액과다 있을 때 전해질의 변화가 생긴다.
9. 심부전으로 인한 부종의 중재방법은 염분과 수분제한이다.
10. 부종있는 피부는 연약하고 탄력성이 없어 피부손상입기 쉬우므로 건조함을 방지하여 바닥과의 마찰을 줄인다.
간호중재
시간 (12/1)
Input
Output
6:00~12:00
SKAP 300ml
5DS+TABA100ml
85ml
12:00~18:00
SKAP 280ml
5DS+TABA 100ml
120ml
18:00~24:00
SKAP 280ml
5DS+TABA 100ml
280ml
24:00~6:00
SKAP300ml
5DS+TABA 100ml
230ml
1. 대상자의 I/O와 V/S을 6시간마다 체크했다. (SN, RN)
시간 (12/1)
혈압
맥박
호흡
체온
O2 Satu
7:00
100/80
80
16
36.7
99%
13:00
120/80
110
20
36.9
94%
19:00
120/90
90
18
36.5
98%
1:00
110/70
80
14
36.2
99%
2. 대상자에게 처방된 이뇨제를 투여하고 부작용(전해질 수치)을 관찰했다. (SN간호사)
Furosemide
(라식스주)
20mg
(2회:12hr)
IV
이뇨제: 고혈압, 심성부종, 신성부종, 간성부종, 급성 폐부종
전해질불균형, 부정맥, 저혈압, 급성뇨저류, 구갈
3. 대상자의 누워있을 때와 앉아있을 때 경정맥 팽창상태를 관찰했다. 둘 다경정맥 팽창(-) (SN)
4. 대상자에 발목, 등의 천골부위, 복부의 부종을 확인했다. (SN)
발목(-), 등의 천골부위(+), 복부 부종(+)
5. 4시간마다 대상자의 체위를 변경해줬다. (체위담당자)
8:00-Supine, 12:00-Lt.up, 16:00-Rt.up, 20:00-Supine, …
6. 대상자의 생화학검사, 요검사, 혈액학검사를 통해 BUN, 요비중, 전해질수치 등을 관찰했다. (SN)
검사치
정상치
결 과
12/1
12/2
12/3
12/4
T.Bilirubin
0.3-1.2 [mg/dl]
1.7▲
1.7▲
1.6▲
1.4▲
BUN
7.9-20 [mg/dl]
19
20
23▲
25▲
Na
136-146 [mEq/L]
137
132
135
135
K
3.5-5.1 [mEq/L]
3.0▼
4.3
3.7
3.7
Cl
101-109 [mEq/L]
97▼
95▼
96▼
94▼
Urin
specify gravity
1.01-1.03
1.02
평가
대상자는 1일 내로 정상범위의 체온, 혈압, 맥박, 호흡을 유지한다.
12/1 대상자는 정상범위의 활력징후를 유지했다. 목표가 달성되었다.
대상자는 3일 내로 부종의 단계가 낮아진다.
12/2 대상자는 손목부위에 요흔성 부종이 사라지지 않았다. 목표에 달성하지 못하였다.
대상자는 3일 내로 BUN 수치가 정상수치로 유지된다.
12/3 대상자는 BUN수치가 증가하였다. 목표에 달성하지 못하였다.
목표: 대상자는 퇴원시까지 적절한 수분 균형을 유지한다.

키워드

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