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신경손상학회 42P~44P
성인간호학(하) 현문사 저자 전시자 외 884P ***GCS(Glasgow Coma Scale)
1. GCS 소아용: 정상
연령/개안/운동/언어/총점
2. GCS 성인
개안 반응(Eye opening)/언어반응(Verbal response)/운동반응(Motor response)
3. 동공반사(Pupil reflex)
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pupil size and reaction to light
: IICP시 가장 우선적으로 나타남.cranial nerve 2,3th 눌림
③corneal reflex : cranial nerve 5,7th 손상시 reflex 상실 - 윤활제를 넣어 닫아줌
④ motor/ sensory function
⑤ seizure, vomiting/nausea 관찰
(2) V/S Check : IICP시 hypertension, tachycardia
(
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Pupil scale 2.5/2.5
Pupil Reflex Normal/Normal
, 두개 내 압박으로 인한 BP 증가 186 / 106
해열제를 쓰지 않을 경우 체온이 38°C까지 올라간다.
대광반사 Slugguish하게 나타남.
환자의 의식상태를 매 1시간마다 사정한다
. 환자의 V/S을 1시간 마다 사정한다.
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Pupil size (Rt)
2
2
2
Pupil size (Lt)
2
2
2
Motor power grande (RU)
0
0
0
Motor power grande (LU)
0
0
0
Motor power grande (RL)
1
1
0
Motor power grande (LL)
1
1
0
Best eye response (성인)
2
2
2
Best verbal response (성인)
2
2
2
Best motor response (성인)
2
2
2
GCS (성인)
6
6
6
▶ Pupil reflex(Rt/Lt)
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pupil reflex를 사정한다.
운동의 변화를 사정한다.
능동적, 수동적 관절운동을 시행한다.
비언어적 의사소통 표현을 관찰한다.
대화를 시도할 수 있도록 격려한다.
대답하는 데 충분한 시간을 주고, 필요시 질문을 되풀이한다.
대화하는 데
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