무의식과 IICP환자 간호 보고서

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목차

<무의식 환자간호>

• 무의식의 정의 ...................................................................................................... 3

• 무의식의 원인 ...................................................................................................... 3

• 사정 ..................................................................................................................... 3

• 간호중재 .............................................................................................................. 3



<두개내압상승 환자간호>

• IICP의 기전 ......................................................................................................... 7

• IICP의 원인 ......................................................................................................... 7

• IICP의 증상과 징후 ............................................................................................. 8

• 사정 ..................................................................................................................... 8

• 간호중재 .............................................................................................................. 9

• 내과적 중재 (약물요법) ..................................................................................... 10

• 외과적 중재 ....................................................................................................... 11

• 참고문헌 ............................................................................................................ 11

본문내용

예기치 못한 구토라고 한다.
- 경련: 두개내압 상승으로 인해 대발작 형태로 나타난다.
- 고체온증: 시상하부 기능부전이나 감염에 의해 초래된다. 두개내압 상승으로 인한 대상부전이 시작될 때 체온은 상승한다.
사정
- Glasgrow Coma Scale에 의해 평가
- 미세한 변화는 두개내압 상승의 초기 지표(불안정, 두통, 힘든호흡, 불수의적인 움직임, 의식저하)- 활력징후의 변화-맥박과 호흡은 느려짐, 혈압과 체온은 상승
- 심한 두통이 지속적이며 운동이나 긴장에 의해 악화( E/B를 타이트하게 감아서 올 수도 있음 )
- 동공은 penlight 사용하여 크기, 빛 반사를 주기적으로 사정(IICP시 가장 우선적으로 나타남)
- 각막반사(cranial nerve 5,7th 손상시 reflex 상실 : 윤활제를 넣어 닫아줌)- 물체를 응시하는 시선이 정상인지 평가 - 동공의 내외전 능력을 사정(뇌신경 기능) - 출혈과 유두부종을 확인하기 위해 검안경 검사
- 반복적, 분출성 구토(projectile vomiting)
- 30도 head up position ( 경정맥이 눌리지 않아 정맥배액이 적절히 이루짐 )
간호중재
1. 적절한 환기유지
- 적절한 산소 확보가 ICP 조절의 첫 번째 단계
- 기도유지(기도내 삽관, 기관절개술 ,흡인, 흡인 시 10~15초이상 금지)
- Hyperventilation(respirator or Ambu bag) PCO2↓유도→ vasoconstriction→ CBF↓
- 동맥혈가스분석: PaO2 80~100mmHg, PaCO2 25~35mmHg 유지
- 자세(복와위, 목의 굴곡, 둔부의 심한 굴곡 자세는 피함. 머리는 20~30도 상승)
2. 영양요법
- 손상된 뇌의 대사작용을 위한 혈당과 영양소증가 요구
- 영양공급은 손상 후 3일 이내에 시작
- 영양공급은 환자의 대사요구도와 체액량과 전해질 상태를 고려하여 주입.
- 체액부족은 심박출량과 혈압 감소로 뇌로 운반되는 산소량과 뇌관류량에 영향- 정상 체액량 유지
- 정맥내로 수액 공급 시 생리식염수 주입
3. 체위
- 목의 심한 굴곡은 정맥폐쇄를 일으켜 IICP 악화
- Head elevation:30도 정도 상승
- 환자의 체위 변경 시 천천히, 조심스럽게
- 흥분과 통증은 IICP시키므로 불편감은 최소화
- 둔부의 심한 굴곡을 피한다
- 체위변경, 피부간호, 수동적 근관절운동도 반사반응을 일으키므로 주의하도록 한다.
4. 저체온법
- 시상하부의 고체온 조절
- 뇌혈류 감소
- 뇌대사율 감소→ 산소요구량 감소
- 체온상승을 조절하지 않으면 신진대사 증가, 혈압, 뇌혈류량 증가→ ICP상승
- 저체온 유도 시 오한은 대사율을 증가→ Thorazine 사용하여 조절
5. ICP monitoring
- 조기에 두개내압상승 확인
- 두개내 비정상의 정도 측정
- 뇌척수액의 배액과 채취
- 치료의 효과 평가
①두개내압은 15mmHg이하, 평균동맥압은 80mmHg이상, 뇌관류압은 70mmHg이상 유지
②두개내압 상승 시 목과 둔부의 굴곡, 기도 폐색여부, 경정맥의 압박 등 사정
③두개내압 모니터 부위 감염 주의
④기침, 재채기, valsalva, 동통, 심한 움직임, 체온의 상승 등 IICP 요인의 조절
6. 뇌압파(ICP wave)
- A wave(plateau wave): 최고파, 50~100mmHg, 5~20분 지속, 뇌혈량 증가
- B wave(respiratory wave): 호흡과 관련, 20~50mmHg, 0.5~2회/분 변동, A wave 전에 나타남
- C wave(vasomotor wave): 혈압과 관련, 30mmHg, 6~10/분 변동
- B, C wave는 의미가 없음
7. 환자 및 가족 교육
- ICP 상승의 위험이나 ICP의 상승은 환자와 가족 모두에게 두렵고 혼동되는 상황 유발
- 환자들에게 ICP 상승의 이유를 설명하면 환자들이 신경학적 검사와 활동 제한에 더 잘 협조
- 교육내용으로 기본적인 질병과정과 ICP 상승과의 관계, 치료와 약물 소개 및 목적 설명
- 간호 제공 시 가족을 포함시키고 가족들이 환자와 접촉하고 조용히 대화하도록 지지
내과적 중재 (약물요법)
- 삼투성 이뇨제: mannitol(25%), glycerol, urea 등
Mannitol은 혈장팽창과 삼투압의 효과의 두 가지 방법으로 ICP를 감소시키며, 사용 시 체액과 전해질 상태 확인한다. 또한, 신질환이 있거나 혈청 삼투압 증가 시 금기이며, 이뇨제 (Furosemide)와 synergic effect를 갖는다.
- loop 이뇨제: furosemide(Lasix), bumetanide(Bumex), ethacrynic acid(Edecrin) 등
뇌척수액생성 억제, 수분의 재흡수를 억제하며, BBB파괴 시에도 효과적이다. 고장액과
함께 synergic effect를 갖는다.
- Steroid
뇌척수액생산억제, 세포막안정화, free-radical reaction감소, BBB 투과성 감소로 세포막을 안정시키고, 뇌척수액의 재흡수를 도움는다. 외상, 경색 등의 부종보다 종양, 혈관성 부종에 효과가 있다. 부작용은 위장출혈, moon face , 고혈당, 감염빈도의 증가, 저나트륨혈증 등이 있다.
- barbiturate
정상뇌혈관의 수축, 뇌대사 및 산소소모를 낮추고, 뇌부종의 형성을 억제하며, barbiturate coma therapy는 다량의 pentobarbital 을 사용하여 뇌의 대사를 저하시켜 뇌손상 최소화시키지만 부작용으로 저혈압이 있다.
외과적 중재
- ICP 상승원인을 수술로 제거
- 종양이나 혈종 제거(craniotomy)
- 감압수술 (decompressive surgery)- craniectomy,, lobectomy ②(1)
- 측로(Shunt operation): ① External ventricular drainage
② V-A shunt(1), V-P shunt(2)
②(2)
<참고문헌>
성인간호학 II(2010) / 이향련, 최철자 외 6인 / 수문사
제2판 중환자간호 (2012) / 김금순 외 11인 / 군자출판사

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