건강보험론 B형 우리나라 진료비 지불제도에 대하여 알아보시오

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목차

목차

서론

본론
1, 행위별수가제(FFS, Fee For Service)의 개념과 특징2, 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Group)의 개념과 특징
3, 우리나라 진료비 지불제도의 변화 과정4, 포괄수가제 적용 현황
5, 포괄수가제의 파급효과
1) 재원기간 분석 2) 진료비분석 3) 외래의 의료서비스량 변화 분석6, 신포괄수가제도(KCPS, Korean Case Payment System)7, 신포괄지불제도 모형 주요내용 1) 요양급여(의료급여) 대상 2) 비급여 대상 3) 전액본인부담
결론

참고문헌



서론
1977년 의료보험이 시작된 이후 진료비 지불제도로 약 20여 년 간 적용되어온 현행 행위별수가제 하에서는 많은 문제점들이 파생되어왔다. 특히 전 국민 의료보험 실시 이후 보험재정에 대해 정부에서 적극 관여하기 시작하였고, 의료에 대한 국민들의 요구가 강해지면서 정부에서는 의료에 대한 통제를 강화하였다(유승흠, 1998년) 행위별수가제(FFS)는 의료공급자가 제공하는 의료서비스량에 따라 보상받는 후지불상환방식(Retrospective Payment System)으로서 진료량을 늘려야 수익도 증가할 수 있으므로 의료공급자는 이윤의 극대화를 목적으로 단위당 가격이 높은 의료서비스를 다량으로 공급하려함으로서 의료비 상승의 가속화를 초래할 수 있다.(최병호, 1998년) 또한, 진료비청구 심사 시의 업무의 복잡과 업무량 과중으로 행정적인 비용이 유발할 뿐만 아니라 서비스항목이나 비급여 부분에

본문내용

의료계의 공감대를 얻어 의료기관 전체로 확대하는 것이 불가능하다고 판단했고, 절치부심(切齒腐心)한 끝에 포괄수가모형에 행위별수가제 요소를 혼합한 일본 Diagnosis Procedure Combination (DPC)제도와 유사한 신포괄수가제 모형을 개발하였다. 이를 통해 정부는 행위별 요소가 포함되어 있는 새로운 제도라면 일부 의료기관만 참여하는 현재의 포괄수가제가 아니라 전체 의료계가 참여하는 지불제도가 될 수 있을 것으로 판단하였다(손창우 등, 2013년). 신포괄수가제도는 입원 건에 대한 포괄수가인 DRG와 일당정액제, 행위별수가제를 혼합한 모형으로 설계되었다. 모델에서도 알 수 있듯이, 의료계의 의견을 최대한 반영한 절충형 모형이라고 할 수 있다. 쉽게 설명하면, 기본 진료는 포괄수가로 묶여져 있으며, 진료비 차이를 가져오는 고가서비스와 의사 시술행위 등은 행위별수가로 별도 보상되는 구조를 가지고 있다(손창우, 2015년).
7, 신포괄지불제도 모형 주요내용신포괄지불제도 모형에서는 입원일수에 따라 환자군을 구분하여 각 군마다 요양급여(의료급여)비용 산정방식을 달리 적용한다. 환자군은 하단열외군, 정상군, 상단열외군으로 분류하며 하단열외군은 해당 질병군별로 입원일수가 하위 5%미만인 환자, 정상군은 입원일수가 5~95%사이의 환자, 상단열외군은입원일수가 상위95%를 초과하는 환자로 분류한다. 신포괄이 적용되는 질병군의 요양급여(의료급여)비용으로 정상군 환자의 요양급여(의료급여) 비용은 포괄수가, 비포괄수가 및 가산수가의 합으로 결정한다. 포괄수가는 기준수가와 환자의 입원일수 만큼의 일당수가에 의해 정해지며, 비포괄수가는 행위별수가로 산정한다. 포괄수가는 포괄 영역 진료비와 비포괄(약제·치료재료) 진료비의 20%를 합하여 산출한 후 조정계수를 곱하여 산출한다. 조정계수는 보험자종별, 시범기관별, 환자특성별(내과계·외과계·정신과)로 구분하여 적용한다. 가산수가(가산수가Ⅰ: 시범사업 참여 등에 대한 수가5%, 가산수가Ⅱ: 효율·효과성 노력에 대한 수가 15%, 가산수가Ⅲ: 공익적 역할 수행에 대한 수가 15%)는 포괄수가 금액의 각 가산수가별 범위 내에서 합하여 산정한다. 비포괄 영역의 수가는 행위의 경우 100%를 산정하고, 약제 및 치료재료의 경우는 80%(해당 수가의 20%는 포괄수가 산출시 포함)를 산정한다. 상단열외군 환자의 요양급여(의료급여)비용은 정상군 환자의 신포괄 요양급여(의료급여)비용 및 행위별 요양급여(의료급여)비용의 합으로 결정한다. 정상군 상한입원일수까지는 정상군 환자의 신포괄 요양급여(의료급여)비용 산정방법과 동일하게 적용하며 상한입원일수를 초과하는 부분은 행위별수가(해당수가의 100%)로 산정한다.
1) 요양급여(의료급여) 대상「국민건강보험법」 제41조 제1항, 「의료급여법」제7조 제1항의 규정에 의한 행위·약제·치료재료 중 행위별수가제에서 요양급여 (의료급여)로 정한사항으로「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 2 제 2호 사목, 제 3호 아목, 제 4호 거목에 해당하는 비급여 대상 중 단가 10만원 미만의 행위·약제·치료재료에 해당됨. 다만, 제 2호 사목, 제3호 아목의 경우는 대상질병군 진료 목적에 부합되는 경우만 요양급여 대상으로 함. 행위별수가제의 비급여 중 초음파 검사(시술을 위한 초음파 제외)는 단가와 무관하게 요양급여 대상으로 함.2) 비급여 대상「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제 1호, 제 2호, 가목~사목, 제3호 가목~아목, 제 4호 가목~하목, 제 7호, 제 8호에 해당하는 비급여를 대상으로 함. 다만, 제 2호 사목, 제 3호 아목의 경우는 (가)항 2) 목의 단서 조항에 해당하는 경우 제외함.「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 2 제4호 거목에 해당하는 비급여 대상 중 단가 10만 원 이상의 행위·약제·치료재료가 해당됨. 다만, MRI검사가 비급여에 해당하는 경우 사용한 약제 등은 단가와 무관하게 비급여 대상으로 함.3) 전액본인부담「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호 가목, 사목 중 응급의료 이송처치료, 아목 (1)의 통증 자가 조절법(PCA), 가정간호 교통비, F-18 FDG 양전자단층촬영(PET)이 해당.
결론
우리나라의 진료비 지불방식은 크게 행위별 수가제와 포괄수가제로 이루어져 있다. 이 중 행위별수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공하는 진료행위마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지불하는 제도로서 가장 일반적인 지불방식이며, 시장의 거래관행에 가장 가까운 방법으로 현재 우리나라가 이 제도를 이용하고 있다. 포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고, 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 DRG라는 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정 된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다. 환자에게 제공되는 의료서비스의 질과 양에 관계없이 질병군 (또는 환자군)별로 미리 책정된 수가에 의해 진료비를 상환하는 제도(이하 지병별수가제)라고 정의된다. 즉 질병별수가제는 의료비의 절감을 위한 대안 중 지불단위 개선에 의한 것으로 (김한중, 1989년) 이는 유사한 질병상태 하에 있는 환자의 질병과 치료에 소요되는 진료서비스의 종류와 수량은 대개 비슷하며 동일 질병의 환자들이 갖는 인구학적 특성도 유사하다는 전제를 갖고 있다.
참고자료
건강보험론, 한국방송대 출판문화원, 2018.
강희정 저, 건강보험제도의 현황과 정책과제, 보건복지포럼, 2016
남기철(2004). 건강가정기본법에 나타난 가족복지서비스 전달체계. 한국사회복지협의회
윤강재, 오영호, 이수형, 하솔잎, 여지영, 김진호, 이기주 공저, 한국의료전달체계의 쟁점과 발전방향, 한국보건사회연구원, 2014
국민건강보험 안내서 2018국민건강관리 홈페이지
김미화, 「의료보험 통합에 따른 관리 향상방안에 관한 연구」, 원광대학교 대학원 석사학위 논문, 2000.
이유진, 2012, 월급 외 소득 7200만원 넘으면 9월부터 평균 51만원 더 낼 듯
이광찬, 「의료보험 이렇게 개혁하자」, 제9회 사회보장연구자 대토론회 보고서, 한국사회보장문제연구소, 1993.

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