외상환자케이스오토바이TA중환자실케이스사례보고서간호과정

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목차

Ⅰ. 서론: 연구의 필요성 및 목적

Ⅱ. 문헌고찰

Ⅲ. 연구기간 및 방법

Ⅳ. 간호과정
1. 간호사정
1) 개인력
2) 건강력
3) 간호력
4) 각 기관별 문진
5) 신체검사
6) 진단을 위한 검사
7) 약물
2. 간호진단
3. 간호계획
4. 간호중재
5. 간호평가

Ⅴ. 결론
<참고문헌>

본문내용

1. 문제를 해결하기 위해 정확한 배변 양상과 영양 상태를 파악해야 한다.
2. 규칙적인 식사습관은 연동운동을 증가시킨다.
3. 섬유질이 많은 음식, 따듯한 음료나 과일주스는 대변을 부드럽게 하고 연동운동을 증진시킨다.
4. 충분한 휴식은 소화를 포함한 신체기능을 증진시킨다.
5. 완하제와 하제는 대변을 부드럽게 하고 연동운동을 증진시킨다.
6. 복부마사지는 근육을 이완시켜 배변을 촉진하고 불편감을 완화시킨다.
간호진단 : 뇌압상승과 관련된 비효율적 뇌조직 관류 장애 위험성
사정자료
간호계획
간호수행
간호평가
Subjective data
Objective data
- craniotomy& craniectomy & H.R OP (01.06)
- Lt. EVD OP (01.12)
- 의식상태 Stupor
- GCS 9점(E2V2M5)
- mannitol 투여 중
- 비정상적인 ABGA결과
검사명
검사 결과
17.01.12
17.01.14
17.01.15
PH
7.51
7.41
7.39
PCO2
33mmHg
44mmHg
26mmHg
PO2
137mmHg
22mmHg
58mmHg
단기목표: 일주일 이내에 GCS점수가 9점 이상으로 상승한다.
장기목표: 퇴원 시까지 ICP의 임상증상(의식변화, 동공기능 장애, 구토, 두통 등)이 나타나지 않을 것이다.
1-1. 매 시간 섭취량과 배설량을 측정, 기록한다.
1-2. 체온 측정 시 양쪽 겨드랑이 체온을 측정한다.
3-1. 매 duty마다 동맥혈가스분석 검사를 시행한다.
3-2. 동맥혈가스 분석 검사결과를 분석한다.
4. 대상자의 머리를 중립으로 유지시키고 30도 정도 상승시켜준다.
5-1. 수술부위의 발적이나 부종, 삼출물 등을 확인한다.
5-2. EVD배액 양상을 관찰한다.
6-1. 삼투성 이뇨제인 mannitol을 투여한다.
6-2. 약물의 부작용이 있는지 관찰한다.
대상자는 사정일(01.13)로부터 6일 후인 01.19일 GCS 점수가 11점으로 상승하여 단기목표는 달성되었지만 대상자는 현재 입원 중에 있고 간헐적인 두통, 오심 증상 보여 장기목표는 미달성에 있다.
간호중재
이론적근거
1. 매 시간마다 V/S, I/O를 사정한다.
2. 뇌내압 상승 징후를 관찰한다.
3. 동맥혈가스분석 검사를 시행한다.
4. 뇌압을 감소시키는 체위를 취해준다.
5. 수술 부위를 사정한다.
6. 처방에 따라 약물을 투여한다.
1.
- 체액이 저류되면 뇌척수액의 순환이 감소하여 뇌압이 상승할 수 있다.
- 고체온은 뇌내압 상승의 중요한 요인이다.
2. 뇌내압 상승 징후를 관찰함으로써 적절히 대응할 수 있다.
3.
- 산소화와 환기의 적절성을 파악하고 체내의 산-염기 균형 상태를 사정하는데 유용하다.
- 검사결과는 산소농도 결정하는 지표가 될 수 있다.
4. 머리를 상승시키면 뇌내압이 저하된다.
5. 수술부위의 발적이나 부종. 삼출물, EVD배액 양상은 뇌내압 상승의 지표가 될 수 있다.
6. 필요시 약물요법으로 뇌내압 상승을 예방할 수 있다.
간호진단 : 의식수준저하와 관련된 자가간호 결핍
사정자료
간호계획
간호수행
간호평가
Subjective data
“누나, 누나”
“누나 와서 이것 좀 풀어줘”
Objective data
- ABR state
- 의식상태 Stupor
- GCS 9점(E2V2M5)
- 면회시간이 아닌데 친누나를 계속 부르는 모습 관찰함.
- 얼굴에 땀과 기름을 자주 관찰함.
- 입 냄새가 심함.
- 발에 하얗게 각질이 일어난 모습을 관찰함.
단기목표: 3일 이내에 청결한 모습을 유지한다.
장기목표: 퇴원 시까지 청결한 모습을 유지한다.
1-1. 식후 헥사메딘과 식염수를 mix하여 oral care을 시행한다.
1-2. 치아와 구강상태 등을 살핀다.
1-3. oral care 시행 후에 건조함을 예방하기 위해 입술에 백색바세린을 도포한다.
2-1. 매 duty마다 perineal care을 시행한다.
2-2. 환자의 프라이버시를 위해 커튼을 친다.
2-3. 분비물이나 혈액, 발적, 각질 존재를 확인한다.
2-4. 회음부가 습하지 않도록 건조시킨다.
3-1. 침상 목욕 시 피부상태를 관찰한다.
3-2. 따듯한 물에 몇 분간 담가 놓은 후에 각질을 제거한다.
3-3. 부분 침상 목욕 후에 건조함을 예방하기 위해 수분크림을 발라준다.
4. 매 시간마다 이름, 나이, 장소에 대해 질문하였다.
대상자는 3일 이내에 얼굴에 땀과 기름이 관찰되지 않았고 입 냄새가 줄어들고 발의 각질이 점차 개선되고 있는 모습을 보였고 퇴원 시까지 간호사 선생님의 care를 통해서 청결한 모습을 유지할 것으로 보인다.
간호중재
이론적근거
1. oral care를 시행한다.
2. perineal care를 시행한다.
3. 부분 침상 목욕을 시행한다.
4. 대상자에게 주위를 인식시킨다.
1.
- 구강 문제를 조기에 발견하면 잇몸질환, 치아 부식, 충치의 위험성을 낮출 수 있다.
- 구강 간호는 염증과 감염을 예방하고 안위와 영양, 언어적 의사소통을 증진시킨다.
2. 감염예방과 피부손상 측면에서 회음부 간호는 중요하다.
3.
- 대상자의 신체적, 정서적 상태를 관찰하고 상호관계를 증진시키는 기회가 되며 전반적인 상태에 관심을 가질 수 있다.
- 피부의 말초신경말단과 피하조직을 자극함으로써 순환상태를 증진시킨다.
4. 자주 주위를 인식시키는 자극을 주는 것은 의식수준 회복에 도움을 준다.
Ⅴ. 결론
본 연구는 2017. 01. 09 ~ 2017. 01. 20 동안 오토바이 TA로 TICU에 입원한 33세 한**님을 대상으로 진행되었다. 이 대상자의 주요 건강문제는 식이부족과 관련된 변비, 뇌압상승과 관련된 비효율적 뇌조직 관류 장애 위험성, 의식수준저하와 관련된 자가간호 결핍이었으며 대상자의 이러한 문제에 중점을 두고 간호를 수행하고 교육을 실시하였다. 이번 연구를 통하여 신경계part에 대해 깊이 있게 공부하는 시간을 가질 수 있었다.
<참고문헌>
· 김금순 외(2015). 성인간호학Ⅰ. 수문사
· 김금순 외(2015). 성인간호학Ⅱ. 수문사
· 양선희 외(2014). 기본간호학Ⅰ. 현문사
· 양선희 외(2014). 기본간호학Ⅱ. 현문사

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간호학과,   케이스,   과제