소화기내과(Esophageal varix(식도정맥류) 컨퍼런스

소개글

소화기내과(Esophageal varix(식도정맥류) 컨퍼런스에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

음식이나 식도 점막을 자극할 수 있는 자극적인
음식은 피한다. (NPO 해야한다는 점과 그 이유를 설명한다.)
- 응급 상황시 바로 간호사에게 연락을 취할 수 있도록 보호자와 환자에게 교육한다.
* Hematemesis나 melena가 있는지 확인하고, notify한다.
* 대상자가 불안해하지 않도록 격려한다.
- 편안하게 느끼는 체위를 취하도록 해준다.
- 가정 생활과 재정적인 면에서의 변화, 죽음의 가능성으로 불안한 느낌을 표현하도
록 돕는다.
* 운동을 원할 시 간단하게 걷기 정도로 제한하고 충분한 휴식을 취하게 한다.
- 과다한 체액이나 허약감으로 인한 낙상의 위험을 방지하게 한다.
- 강제적인 침상안정을 취하게 하는 것보다는 합리적인 활동 수준을 유지하게 한다.
- 보조기구가 필요한지 사정하고 필요시 제공해준다.
- 수행
* 1시간마다 vital sign을 check하고 정상범위 이탈 시 notify 했다. (by SN)
* 식도정맥류 출혈의 합병증 관리에 대해 설명해주고, 다시 질문을 해서 재확인 했다.
(by RN, SN)
- 복강이나 흉강 내의 압력을 증가시키는 긴장성 움직임을 피한다. (*)
- 환자에게 코를 세게 풀지 말 것과 배변시 힘을 주지 말 것을 교육한다. (*)
- 식도에 외상을 입힐 수 있는 거친 음식이나 식도 점막을 자극할 수 있는 자극적인
음식은 피한다. (*)
* 응급 상황시 바로 간호사에게 연락을 취하게 보호자와 환자를 교육시켰다. (by RN)
* Hematemesis나 melena가 있는지 확인하고 notify했다. (by RN, SN)
* 대상자가 편안하게 느끼는 체위(반좌위)를 취하도록 해주었다. (by SN)
* 가정 생활과 재정적인 면에서의 변화, 죽음의 가능성으로 불안한 것들이 있는지 말로
표현해보게 하였다. (by SN)
* 운동을 1일 3회, 5분간 병동 복도를 간단하게 걷기 정도로 제한했다. (by SN)
* 운동이 끝난 후 침상에서 휴식을 취하게 했다. (by SN)
- 평가
* 대상자는 EVL 시술 후 NPO를 실시하는 이유를 알았다. (2/17)
* 대상자는 출혈이 발생하는 원인에 대한 질문에 모두 대답할 수 있었다. (2/17)
* 대상자는 Hematemesis와 melena가 보이지 않았다. (2/13 ~ 2/17)
* 대상자는 Hematemesis를 동반한 쇼크 발생으로 ICU로 긴급 이송되었다. (2/19일 새벽)
* 대상자는 Hypovolemic shock로 2/19일 새벽 Expire 했다.
2. 간손상으로 인한 체액과다와 관련된 부종
S : “몸무게가 10kg이나 늘었어요, 몸도 무겁고 배도 나오고.”
“힘들어서 운동도 잘 안해요. 침대에만 누워있죠 뭐.”
“다리 많이 부었어요? 약을 많이 맞아서 그런가?”
O :
1. 몸무게가 2개월 사이 65kg에서 75kg으로 증가.
2. 복부 둘레 92cm
3. 촉진 상 ‘2점’의 Pitting edema(+) 관찰 됨.
시간으로 측정
1점
경도의 요흔성 부종 쉽게 회복된다.
정상 발과 다리모양보다 조금 인지할 수 있는 2 mm 함몰
2점
중정도의 요흔성 부종, 회복하는데 10-15초가 소요된다.
3점
중증 요흔성 부종, 1분이상 지속된다.
4점
매우 심한 요흔성 부종
4. LAB 검사결과 (2/13~2/16)
Albumin
-
1.9
2.1
3.1-5.2 g/dL
5. B-viral Liver cirrhosis 진단
- 단기목표 : 대상자는 2월 24일까지 Pitting edema 점수가 1점 이하, 복부 둘레가 90cm
미만이 된다.
- 장기목표 : 대상자의 체액량이 평상시의 수준으로 돌아간다.
- 계획
* 간경화의 합병증으로 인한 acites의 정도를 사정한다.
- 복부를 둘레를 잰다.
- 이동탁음을 관찰한다.(복수가 찼다며 소리가 탁하게 날 것이다. 환자를 옆으로
눕히고 복부를 다시 타진해서 탁음이 들리는 부위가 바뀌는지 확인한다.)
* 간경화의 합병증으로 인한 edema의 정도를 사정한다.
- 환자의 부종이 있는 부위를 손가락으로 꾹 눌렀다 뗀다.
- 피부의 함몰회복 시간을 측정한다.
- edema 점수를 측정한다.
* Braden scale로 대상자의 피부손상의 위험성을 사정한다.
* 피부소양감의 징후가 있는지 사정한다.
- 평소 피부소양감이 여부를 확인하고 부위, 정도에 대해 NRS 척도로 사정한다.
* 보호자와 대상자에게 뼈의 돌출부를 살펴보고 피부손상의 유무를 보고하도록
교육한다.
- 피부손상의 징후 (발적, 종창 등)이 있을 시 담당간호사 선생님께 notify한다.
* 2시간 마다 주기적으로 체위변경을 통해 압력을 받는 피부 부위의 혈액순환을 촉진
시킨다.
- 앙와위, 측위, 좌위 순으로 변경시킨다.
- 침상에만 누워있는 것보다는 가벼운 산책정도의 활동을 격려한다.
* Acites 과다 시 Dr와 상의해 paracentesis를 의뢰하고, 이뇨제를 처방한다.
- 수행
* 대상자의 acites의 정도를 사정하기 위해 배꼽에서 평행하게 복부 둘레를 재었다.
(by SN, 2/16) - 기록 상 : 92cm / 결과 : 90cm (2/14 paracentesis 실시)
* 대상자의 복부를 타진하여 이동탁음을 청진했다. (by SN) - positive
* 대상자의 edema의 정도를 사정하기 위해 Pitting 검사를 실시했다. (by SN)
- Rebound 시간 10초 (2점)
* Braden scale의 문항을 직접 질문하여 점수를 측정했다. (by SN)
- Braden scale 20점
* 피부소양감의 징후가 있는지 사정했다. - negative
* 대상자의 뼈 돌출부의 피부손상의 유무를 확인했다. (by SN)
- 피부손상 : 무 / 피부가 푸석푸석함.
* 2시간마다 체위변경을 하도록 교육하고, 하루 3회 5분씩 산책을 하도록 격려했다.
(by SN)
* 이뇨제(Laxis)를 처방했다. (by RN, 2/17)
- 평가
* 대상자는 2/14일 Para 이후, 2/16일 복부둘레 측정결과 90cm였다.
* 대상자의 2/16일 edema 점수 측정 결과 Rebound 시간 10초로 2점이었다.

키워드

식도정맥류,   컨퍼런스,   성인간호학