[NCU실습] IVH 뇌 실질 내 출혈 (EVD) 케이스 신경계중환자실 케이스

소개글

[NCU실습] IVH 뇌 실질 내 출혈 (EVD) 케이스 신경계중환자실 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 케이스를 시작하며
1. 연구의 필요성 및 목적
2. 연구대상 및 방법

Ⅱ. 문헌고찰
1) IVH에 대해
1. 정의
2. 원인
3. 증상
4. 진단
5. 치료
6. 간호
2) EVD에 대해
1. 정의
2. 사용목적
3. 합병증
4. 간호

Ⅲ. 사례분석
1. 일반정보
2. 간호력
3. 입원경과
4. 신체검진
5. 검사
6. 약물

본문내용

drainage 중임
체온이 정상범위 보다 높음
4/01
4A
8A
1P
3P
체온
38C
38C
38.5C
39C
검사 수치 상 감염위험 상태 보임
4/01
4/04
참고치
ESR
49 H
69 H
0-20
CRP
114.44 H
92.91 H
0-5.0
WBC
14.13 H
14.61 H
4.0-10.8
Lymphocyte %
12.3 L
15.3 L
20-44
Neutropil %
72.8 H
72.2 H
1.4-7.5
간호목표
대상자는 4월 7일까지 감염의 증상(발열, 발적, 삼출, 부종)이 나타나지 않는다.
간호계획
① 간호수행하기 전후에는 손을 깨끗이 씻는다.
- 의료인의 오염된 손은 교차 감염의 기회를 증가시킨다.
② 매 시간마다 Vital을 측정한다.
- 활력징후로 환자의 건강상태를 예측할 수 있다.
③ 체온을 주의 깊게 관찰하고 체온을 잰 후 높을 시엔 ice bag을 적용해 준다.
- 높은 체온은 감염의 가장 중요한 지표다.
④ 감염관련수치를 주의 깊게 확인한다.
- WBC, ESR, CRP, Lymphocyte, Neutropil 등은 감염과 관련 있는 지표이다.
⑤ tube와 catheter삽입 부위의 감염징후가 있는지 사정한다.
⑥ 회음부 간호를 매일 시행한다.
- 회음부의 분비물을 제거하고 냄새를 없애고 청결을 유지하기 위함이다.
⑦ EVD 드레싱을 할 때는 무균술을 적용하도록 한다.
- 적절한 dressing 교환을 무균적으로 함으로써 세균의 번식을 예방한다.
⑧ 배액주머니의 내용물이 역류하지 않도록 낮게 위치한다.
⑨ 소변백이 바닥에 닿지 않도록 침대 난간에 잘 묶어둔다.
- 감염 방지를 위해 소변백을 바닥에 닿지 않도록 해야 한다.
간호수행
① 환자를 만지기 전, 후 매번 손을 씻었으며 체위변경 시엔 일회용 가운과 장갑 착용함.
② 매 시간마다 Vital 측정하는 것 관찰함.
③ 체온이 높아 ice bag을 양 쪽 겨드랑이 사이에 적용했으며 ice bag이 녹으면
새로운 ice bag으로 교체해줌
4/06
ESR
CRP
WBC
Lymphocyte%
Neutropil%
결과
58 H
72.59 H
16.36 H
12 L
78 H
④ WBC, ESR, CRP, Neutropil%의 상승 Lymphocyte% 저하 확인함.
⑤ tube와 catheter삽입 부위의 감염징후가 있는지 사정함.
⑥ 매일 (Foley) 회음부 부위를 무균적으로 소독하는 것을 관찰함.
⑦ EVD를 무균적으로 드레싱하는 것 관찰함.
⑧ EVD 배액 주머니가 항상 낮게 위치 돼있는 것을 관찰함.
⑨ 소변백이 항상 바닥에 닿지 않도록 침대 난간에 묶여있는 것 관찰함.
평가
4/7 11:30
체온은 내려갔지만 계속적으로 감염, 면역관련 수치는 변동 없어서 주의 깊은 관찰 필요함.
4/07 Time
vital sign
8A
160/100 83 22 36.8\'C
09A
170/100 85 22 36.7\'C
10A
160/100 85 24 36.7\'C
11A
160/100 79 22 36.8\'C
4/07 검사
결과
참고치
WBC
21.57 H
4.0-10.8
Neutropil %
75.8 H
1.4-7.5
#3. 부동과 관련된 피부통합성 장애
사정
3/28일부터 semi coma로 감각인지가 매우 제한되어 있음.
24hr 움직임 없는 부동 상태임.
손등에 부종 관찰됨.
욕창위험사정 총13점으로 고위험군임.
감각인지
매우제한 (2점)
습한 정도
거의 건조 (4점)
활동정도
침상 안정 (1점)
기동력
매우 제한 (2점)
영양상태
적절함 (3점)
마찰과 미끄러짐
문제 있음 (1점)
간호목표
대상자는 4월 7일까지 부동으로 인한 피부손상이 없을 것이다.
간호계획
① 대상자의 피부상태를 2시간 마다 사정한다.
- 피부에 손상이 있는지 확인하기 위함이다.
② 압박받기 쉬운 부분에 혈액순환이 잘 되도록 2시간 마다 체위변경을 해준다.
- 부동으로 인해 누워있는 시간이 길어지면 등이나 엉덩이, 발뒤꿈치 등의 부분에 욕창이나 발진이 생길 위험이 있다.
③ 체위변경을 하면서 back care와 둔부 care도 함께 시행한다.
- 욕창이 잘 생기는 견갑골, 둔부, 미골부위, 발꿈치 등 비활동성 부위 뼈 돌출부 위에 욕창이 자주 발생한다. 경미한 발적은 충분한 마사지로 혈액순환을 촉진시 키면 효과적이다.
④ 물방석이나 공기침상을 사용한다.
- 물방석이나 공기침상은 혈액순환과 욕창을 방지하기 위해 사용된다.
⑤ 옷이나 침구는 구김이 가지 않도록 항상 관찰하고 정돈해준다.
- 침상이나 옷의 주름이 피부와 맞닿아 피부손상의 위험이 있으므로 항상 편평하고 깨끗한 상태를 유지한다.
⑥ 피부 마찰을 피하기 위해 position change를 수행할 때 들어 올려서 움직인다.
- 체위변경 시 환자를 끌게 되면 마찰로 인해 피부손상이 올 수 있으므로 들어서 움직이도록 한다.
⑦ 뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지한다.
- 마사지를 통해 압박받은 부위의 혈액순환을 증진 시킬 수 있다.
간호수행
① 2시간 마다 position change를 할 때 대상자의 둔부, 등, 팔, 팔꿈치 관찰함.
② 2시간 마다 position change 수행했으며 발적 있는 부위에 메디폼 붙이는 것 관찰함.
③ 체위변경을 하면서 둔부와 등을 쳐주면서 마사지 함.
④ 4/1 물방석 적용한 것 관찰하였으며 4/5 에어매트 적용한 것 관찰함.
⑤ 체위변경 할 때 침구와 잘 주름지는 등 쪽 환의를 편평하게 핌.
⑥ 피부 마찰을 피하기 위해 position change를 수행할 때 들어 올려서 움직임.
⑦ 뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지하고 그 아래 폭신한 이불을 깔아줌.
평가
4/07 13:00 엉덩이에 살짝 발적 있으나 그 외에 다른 피부손상 없음.
계속 ABR중이므로 지속적인 관찰 필요함.
참고문헌
성인간호학Ⅱ 2014년 이영휘 외 9명 공저
NANDA 간호진단과 중재가이드 2013년 차영남, 장효순 외 공저
OO병원 NCU EMR
킴스온라인 www.kimsonline.co.kr
드럭인포 www.druginfo.co.kr
서울아산병원 건강정보 www.amc.seoul.kr

키워드

NCU,   IVH,   뇌실질내출혈,   EVD,   신경계중환자실케이스,   뇌출혈케이스