NRICU 신경외과중환자실 간호진단 123 레포트

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목차

1. 질병기술
1)병태생리
2)임상증상
3)간호
4)치료

2. 대상자 간호과정
1)우선순위
2)간호진단
3)간호과정
4)중재
5)평가

본문내용

있다.
③ 침상 머리의 상승은 폐의 확장과 환기를 증진시키고, 효율적인 기도유지를 위함이다.
④ 자발적인 객담배출 능력이 저하되었기 때문에 효과적으로 객담을 뱉어낼 수 없으므로 흡인해준다. 또한 객담의 양상을 지속적으로 관찰하여 환자의 상태를 관찰할 수 있다.
⑤ 진해거담제, 기관지 확장제 등을 제공하여 객담을 묽게 만들어 흡인을 쉽게 할 수 있도록 하여 기도 청결을 도모한다.
⑥ 체위 변경, percussion 및 마사지를 통해 기관지 깊숙한 곳의 분비물을 이동시키고 중력을 이용하여 배액을 유도할 수 있다.
⑦ 흉벽 진동기는 주로 중환자의 흉부를 압박시켜 객담을 배출하는 것을 돕는다. 1초당 5회~20회 사이의 진동을 흉벽에 전달하여 분비물을 분리시킨다.
간호평가 및 재 계획
- 대상자는 2일 이내에 객담의 양이 large에서 moderate로 감소하였다.
3/7
3/8
양
moderate
moderate
색깔
slight yellowish
slight yellowish
점도
thick
thick
- 대상자는 2일 동안 정상적인 호흡수와 SpO2 98~100%을 유지하였다.
간호진단 우선순위 #3
주관적 자료
없음
객관적 자료
① 진단명 : Lt.MCA inf, Rt.MCA & ACA inf
검사명
3/3
3/4
3/5
단위
WBC
13.9↑
13.6↑
12.5↑
K/ul
E-Neutrophil
72.1
70.2
71.7
%
CRP
12.21↑
10.69↑
10.36↑
mg/dL
② 진단검사 결과
③ 활력징후
시간
BP
PR
RR
BT
3/3
12:00
148/95
64
24
37.8
14:00
152/94
72
20
38.7
18:00
144/91
70
18
38.5
3/4
08:00
146/87
72
20
38.4
16:00
162/92
82
24
38.5
18:00
151/92
78
18
38.3
3/5
08:00
154/99
84
20
38.5
12:00
150/98
70
18
38.1
④ IV line, Lt. arm A-line 유지 중
⑤ 2월 23일부터 foley catheter(16Fr) 중임.
⑥ E-tube(8.0), L-tube(16Fr) 유지 중
⑦ 장기간 입원 고려하여 Tracheostomy시행하고[2/28] T-cannula(7.5) 유지 중
⑧ Tracheostomy 부위 oozing으로 dx함[3/3]
⑨ 배양검사를 시행함(검체종류: 혈액, 소변, 객담)[3/5]
⑩ 의사의 처방에 따라 Cravit inj 750mg, Tazoperan inj 4500mg 투여 중
간호진단
침습적 처치와 관련된 감염위험성
간호목표
일반적 목표
대상자는 침습적 처치로 인한 감염의 징후나 증상을 보이지 않는다.
구체적 목표
대상자는 3일 이내에 WBC, CRP 수치를 정상범위 내로 유지한다.
대상자는 침습부위를 clear한 양상으로 유지한다.
간호계획
① 대상자 접촉 전 후, 처치시마다 손 씻기를 수행한다.
② 대상자의 활력징후를 1시간 마다 측정한다.
③ 감염상태를 알려주는 지표인 WBC, neutrophil과 Lymphocyte, CRP 수치를 확인한다.
④ 균 배양검사를 위해 소변, 가래, 혈액을 채취해 검체실에 보낸후 결과를 확인한다.
⑤ 대상자의 IV line, A-line, E-tube L-tube, Tracheostomy 부위 상태를 사정한다.
(oozing, swelling, bleeding, clearly)
⑥ A-line과 Tracheostomy 부위를 드레싱 해준다.
⑦ 의사의 처방에 따라 Cravit inj, Tazoperan inj을 투여하고 부작용 여부를 사정한다.
간호중재 & 이론적 근거
간호중재
이론적 근거
`
① 대상자 접촉 전 후, 처치시마다 손 씻기를 수행하였다.
② 대상자의 활력징후를 1시간마다 측정하였다.3/6
BP
PR
RR
BT
10:00
146/90
72
19
37.6
11:00
158/91
64
20
37.4
12:00
148/89
64
20
37.9
13:00
154/90
75
19
38.5
WBC
E-Neutrophil
E-Lymphocyte
CRP
11.4
70.2
14.2
7.73
③ WBC, E-Neutrophil, E-Lymphocyte, CRP 수치를 확인하였다.
④ 균 배양검사를 위해 소변, 가래, 혈액을 채취해 검체실에 보냈다.
⑤ 대상자의 IV line, A-line, E-tube, L-tube, Tracheostomy 부위 상태를 자주 사정하였다.
: oozing과 swelling 없고, clear함
⑥ 1일 1회 A-line과 Tracheostomy 부위를 dressing 하였다.
⑦의사의 처방에 따라 항생제인 Cravit inj, Tazoperan inj을 투여하고 부작용 유무에 대해 사정하였다.
① 손 씻기는 미생물의 전파를 방지하는데 가장 효과적인 방법으로 감염회로를 차단하기 위해 간호사는 손 씻기를 항상 수행하여야 한다.
② 활력징후는 신체상태를 평가하는 기본적인 지표로서 대상자의 신체적, 심리적 스트레스를 반영한다. 감염으로 인한 염증반응이 생기면 체온상승, 맥박과 혈압의 상승과 같은 증상이 나타난다.
③ 감염이 발생할 경우 손상부위로 백혈구가 이동되어 식균 작용을 하게 된다. 이로 인해 백혈구 증가 촉진인자가 방출되어 백혈구 증가증이 일어나게 된다. 그러므로 CRP와 WBC 수치의 상승은 감염을 나타내는 지표가 된다.
④ 감염의 유무와 감염 발생시 원인균과 알맞은 항생제를 확인하기 위해 여러 종류의 배양검사를 실시한다.
⑤ 침습적 부위의 상태(발적, 종창, 열감 등)를 관찰함으로써 감염을 예방할 수 있다.
⑥ 침습 부위의 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하고 드레싱을 정기적으로 해줌으로써 미생물의 번식을 막을 수 있다.
⑦ 항생제를 투여함으로써 감염위험이 높은 시기에 감염을 예방할 수 있다.
간호평가 및 재 계획
- 3/5 시행된 배양검사 결과상 감염발생 위험요인(균종류: MRSA) 확인 후, ARO격리 시행하였다.
- 가운과 장갑을 착용하고 보호자에게 ARO격리 지침에 대해 교육하였다.
- 대상자는 침습부위에 oozing없이 clear한 양상을 유지하였다.

키워드

NRICU,   신경외과,   신경외과중환자실,   중환자실,   ICU,   뇌출혈,   MCA,   고체온,   객담