a++++ 칭찬받은 케이스 중환자실 뇌경색 혈전성 뇌졸중 케이스 스터디 진단4개 과정2개 1 비효율적 조직 관류 2 피부손상 위험성 꼼꼼히 작성하였습니다.

소개글

a++++ 칭찬받은 케이스 중환자실 뇌경색 혈전성 뇌졸중 케이스 스터디 진단4개 과정2개 1 비효율적 조직 관류 2 피부손상 위험성 꼼꼼히 작성하였습니다.에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론


Ⅱ. 문헌고찰
1. 정의
2. 원인 및 병태생리
3. 증상
4. 진단검사
5. 합병증
6. 치료 및 간호


Ⅲ. 본론
1. 일반환자정보
2. 현병력
3. 건강양상사정
4. 간호과정


Ⅳ. 결론


Ⅴ. 참고문헌

본문내용

해 의식수준의 변화, 편마비, 통증에 대한 반응 감소, 동공크기와 모양, 맥압 증가 및 호흡변화가 나타날 수 있다.
4. 대뇌의 관류부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분 불균형을 I/O를 확인함으로써 조절할 수 있다. 또한 뇌압 상승 방지 목적으로 관장을 시행할 수 있다.
치료적 중재
합리적 근거
1. 침대거상(head up 30°)을 유지한다.
→ 8/26일부터 head up 30°, 머리와 목이 굴곡 되지 않도록 유지함.
2. O₂를 제공한다.
→ 8/26 SpO₂ 수치가 66~97임을 확인하고 O₂ 3L nasal prong start함.
3. 처방된 약물을 투여한다.
→ 혈전색적 억제제인 프리그렐정75mg 등의 약물을 각각 경로에 맞게 PO, IV로 투여함을 관찰함.
4. 주위환경을 조용하고 대상자가 안정을 취할 수 있는 환경을 조성한다.
→면회시간 이외에 보호자가 면회할 수 없도록 하며 조용한 환경을 조성하였다.
1.머리를 30°정도 올리는 체위는 ICP하강에 효과적이다. 목의 과다굴곡 시 뇌의 정맥혈 배액이 억제되고, 둔부의 심한 굴곡은 흉곽 내 압력이 높아져 호흡장애를 일으키고 복압을 오리므로 피한다.
2. 적절한 산소화를 위해 SaO2를 유지한다.
3. 약물을 증상 완화에 최적의 효과를 나타낸다.
4. 감정적인 변화나 갑작스런 활동은 두개 내압을 상승시키는 원인이 된다.
교육적 중재
합리적 근거
보호자에게 유지기구 목적을 교육한다.
→ foley catheter, EKG monitor 등의 기구 삽입 및 유지 목적을 설명함
보호자가 상주할 수 없는 ICU의 특성상 면회시간을 이용해 보호자에게 설명 및 교육을 하여 불안을 완화시킨다.
간호평가
[부분달성]
- 대상자는 8/29 nasal prong O₂ 3L를 유지하며 정상적인 호흡양상을 회복하였다.
(단기목표 달성)
- 대상자는 ICU 내원 시 GCS 13-14점을 유지했으며 7/22 이후 병동으로 전실해 퇴원 시까지 상태를 관찰하지 못했다. (장기목표 부분달성)
날짜
2019.08.26
주관적자료
ㅡ
객관적자료
1. 진단명 : Acute Cerebral infarction
2. 주호소 : Left side weakness
3. GCS : E3V3M4
motor grade(RU)
Ⅴ
motor grade(LU)
Ⅱ
motor grade(RL)
Ⅴ
motor grade(LL)
Ⅱ
4. motor grade
5. 의식상태 : Stupor
6. 욕창고위험군 Braden scale 12점
　 전신쇠약:　프로토콜에 따라 욕창 고위험군으로 간주되는 환자
간호
진단
#2. 부동과 관련된 피부손상위험성
간호
목표
단기목표
대상자는 일주일 동안 피부가 깨끗하고 건조하게 유지될 것이다.
장기목표
대상자는 퇴원 시까지 피부손상이 발생하지 않을 것이다.
간호
계획
진단적 중재
합리적 근거
1. 피부 상태를 2시간 간격으로 사정한다.
→ 대상자의 피부 상태를 Rounding 시 사정하였으며 피부색은 정상이며 특별한 문제점이 발견되지 않음
2. 의식수준을 2시간 간격으로 사정한다.
→Rounding 시 의식수준을 사정하였으며 대상자는 Stupor한 모습 또는 숙면을 취하는 모습만이 관찰됨
1. 대상자가 자세 변화 없이 움직이지 않는 경우, 약 2시간이 경과하면서부터 욕창이 시작될 수가 있다.
2. 의식이 저하된 대상자에게 욕창이 발생한다.
치료적 중재
합리적 근거
1. 욕창 예방을 위한 매트리스를 제공한다.
→ Air mattress를 이용하여 욕창을 예방함
2. 팔과 다리를 침구류로 지지한다.
→ 담요를 접어 대상자의 팔과 다리, 등 같은 욕창이 잘 생기는 부위에 놓아줌으로써 욕창을 예방함
3. 침구류와 환의를 건조하고 청결하게 관리하고 주름이지지 않도록 한다.
→ 대상자의 침구류와 환의가 젖어있는지 확인하고 젖어있을 경우 새 시트로 교환함
4. 피부를 건조하고 청결하게 유지한다.
→ 대상자의 피부가 축축한지 확인하고 축축할 경우에 환자의 피부를 닦아주어 건조하고 청결하게 유지함
5. position change를 2시간마다 시행한다.
→ 2시간 마다 position change를 시행하여 피부가 손상되는 것을 예방함.
1. Air mattress는 대상자의 피부에 가해질 압력을 줄여주는 역할을 한다.
2. 베개나 젤 패드로 지지해주면 압력을 받는 접촉 면적이 넓어진다. 접촉면이 증가하면 가해지는 압력이 넓게 분산되므로 피부에 가해지는 압력의 강도는 줄어들어 뼈 돌출부위의 압력도 줄일 수 있다.
3. 침구류와 환의가 축축하면 피부와 닿아있을 때 미생물 등에 의해 감염이 될 수 있고, 피부를 습하게 하여 쉽게 벗겨질 수 있다. 주름이 많은 침요 위에 누워 있는 대상자는 마찰력의 영향을 더 많이 받아 욕창 위험이 올라간다.
4. 피부가 축축하면 욕창의 발생 가능성이 증가한다.
5. 환자가 부동일 시 피부손상가능성이 높으므로 자주 체위변경을 해야 한다.
교육적 중재
합리적 근거
1. 보호자에게 Air mattress 제공 이유를 설명한다.
→ 보호자에게 대상자는 욕창위험대상자임을 설명하고 Air mattress의 제공이유에 대해 교육함
1. 보호자가 상주할 수 없는 ICU의 특성상 면회시간을 이용해 보호자에게 설명 및 교육을 하여 불안을 완화시킨다.
간호
평가
[부분달성]
- 대상자는 ICU 입원 기간 동안 피부가 깨끗하고 건조하게 유지됨을 확인했다.
(단기 목표 달성)
- 대상자의 전실로 인해 퇴원 시까지 관찰하지 못했지만 피부손상이 발생하지 않을 것으로 예상됨 (장기목표 부분달성)
#2. 부동과 관련된 피부손상위험성
Ⅳ. 결론
중환자실 실습을 통해서 중환자 대상자에 대해 자세하게 사정하여 학생간호사로서 대상자에게 제공할 수 있는 간호를 제공할 수 있었다. 어떠한 간호 중재와 능력을 갖추어야 대상자에게 더 도움이 될 수 있을지 많은 생각을 해볼 수 있는 계기가 되었고, 앞으로 임상에서 중요한 밑거름이 될 것 같다.
Ⅴ. 참고문헌
성인 간호학 Ⅰ,Ⅱ_ 퍼시픽 북스(고자경 외)
비판적 사고를 적용한 간호과정_　수문사(김조자 외)
국가건강정보포털 의학 정보_ 국가건강정보포털

키워드

간호학과,   케이스,   실습,   성인간호,   성인간호학,   case,   보고서,   케이스스터디