성인간호학실습 발목골절 케이스 [간호진단 및 간호과정 5개]

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목차

1. 일반정보

2. 병력

3. 질병기술(disease description)
1) 골절의 분류
2) 골절의 치유과정
3) 임상증상
4) 진단검사
5) 치료
6) 골절대상자의 전반적인 간호
7) 비골골절
8) 족부골절

4. 임상소견 및 진단검사
1) 임상검사
2) 진단검사

5. 약물

6. 특수치료 및 수술
1) 특수치료 및 처치
2) 수술

7. 간호과정
1) 간호과정 적용

본문내용

1일까지 진통제 없이 통증을 호소하지 않는 다.
결과기준
-대상자는 진통제를 투여하지 않아도 통증을 호소하지 않 는다.
-대상자는 5/21일 까지 체위 에 따른 통증을 호소하지
않는다.
-통증 양상을 사정한다.
-통증 증가 시 진통제를
투여할 수 있음을 설명 한다.
-통증 부위를 지지해준다.
-통증 증가 요인을 제거 한다.
-처방에 따라 진통제를 투여한다.
-PCA에 대한 사용방법을 교육한다.
-이완요법을 실시한다.
-진통제를 통해 통증 을 감소시킨다.
-통증악화요인을 스 스로 피하도록 한다.
-통증을 완화시킬 수 있는 자세를 스스로 취하게 한다.
-통증으로 인해 얼굴을 찌푸리 지 않았다.
-통증이 가라앉
고 참을만하다
고 말한다.
5/16~5/21
O : 골절, 출혈, ECF가 -4로 감소, 붕대위로 혈액이 새어나옴, 응급실에서 Packed RBC 320ml 수혈함
출혈과 관련된 체액 부족의 위험성
간호목표
-대상자는 5/21일까지
출혈증상을 보이지 않는다.
-대상자는 5/21일까지 붕대
위로 혈액이 새어나오지
않는다.
-대상자는 Hct, RBC와 Hb,
혈중나트륨 농도가
정상범위를 유지한다.
결과기준
-대상자는 5/21일 까지 출혈이 나타나지 않는다.
-대상자는 Hct-40~53%,
RBC-4.2~5.7E12/L,
Hb-13.5~17g/dL,
혈중나트륨 농도-136~145m
mol/L을 유지한다.
-V/S을 측정한다.
-상처부위의 출혈증상을 관찰한다.
-처방에 따라 수액 및
혈액을 공급한다.
-처방된 지혈제를
제공한다.
-I/O를 측정한다.
-혈중나트륨 농도, Hct을 확인한다.
-저혈량 증상이 있는지
확인한다.
-수분섭취배설량을
측정한다.
-수혈 및 수액을 통해 순환혈액양의
상실을 보충한다.
-탈수 증상에는 혈압
하강, 빈맥, 열, 피부
탄력성 감소, BUN상
승, Hct상승, 의식변
화 등이 있다.
-출혈양상이
보이지 않았다.
-혈액검사 결과
Hct : 40~53%,
RBC : 4.2~5.7E 12/L, Hb : 13. 5~17g/dL, 혈 중나트륨 농도- 136~145mmol /L 을 유지한 다.
5/16~5/21
O : 골절, 수술, 침습적 처치, WBC : 14.75E9/L, 체온상승
5/17
20:00-37.9℃
21:00-37.8℃
22:00-37.7℃
5/18
08:00-37.7℃
10:00-37.5℃
10:50-37.6℃
16:00-37.7℃
골절, 수술 및 침습적 처치와 관련된 감염위험성
간호목표
-대상자는 5/21일까지 감염증
상을 나타내지 않는다.
-대상자는 체온을 정상범위
내에서 유지하며, 혈액검사
결과가 정상을 나타낸다.
결과기준
-5/21일까지 체온이
정상수치를 유지한다.
-5/21일까지 WBC를 4~10E9/
L범위 내로 유지한다.
-수술부위에 발적, 부종 및
삼출물이 나타나지 않는다.
-V/S을 측정한다.
-상처부위의 감염증상을
관찰한다.
-정기적으로 소독한다.
-처방에 따라 항생제를
투여한다.
-염증반응에 대해 교육하
고 반응이 나타날 시 알
릴 것을 교육한다.
-감염증상이 있으면
체온이 상승하고
WBC와 ESR, CRP가 상승한다.
-감염증상이 보
이지 않으며 체
온이 정상범위
를 유지한다.
-혈액검사 결과 WBC : 4~10E9 /L, ESR : 1~15 mm/h, CRP : <0.3mg/dL을 유지한다.
-수술부위에 발
적, 부종 및 삼
출물이 발견되
지 않았다.
5/16~5/21
S : \"우측 발목이 아파요.\", “좌측 발이 아파요.”
NRS
5/16
18:00-8점
18:30-3점
22:40-5점
23:104점
5/17
09:20-6점
09:50-2점
12:55-6점
13:25-3점
18:00-8점
18:30-3점
20:00-6점
20:30-3점
O : 활동이 감소하여 주로 침대위에서 지냄, 침상에서 배뇨함
통증 및 골절과 관련된 활동 지속성 장애
간호목표
-대상자는 기동성이 증가된다.
-대상자는 치료적 제한점 내에서 일상 활동을 수행한다.
-통증으로 인해 활동에 불편함이 없도록 한다.
결과기준
-단기 활동 목표를 달성한다.
-혼자서 화장실에 갈 수 있다.
-등장성 운동을 격려한다.
-운동기능 장애를 사정한다.
-활동 수준을 평가한다.
-휠체어 사용법을 교육한다.
-보행기 이용법을 교육한다.
-운동이 될 수 있는 활동을 하도록 격려한다.
-활동 방법을 환자와 보호자에게 교육한다.
-체위성 저혈압 증상이 있는지 확인한다.
-수동적 관절 운동을 해준다.
-2시간마다 체위를 변경한다.
-단기 활동 목표를 설정하고 달성하도록 지지한다.
-등장성운동은 근육
탄력성의 상실을 최
소화하고 근육 위축
을 예방한다.
-오랫동안 누워있는
생활을 할 경우 체
위성 저혈압 증상이
나타날 수 있다.
-대상자는 휠체
어를 통해 기동
성을 증가시킨
다.
-대상자는 휠체
어를 통해 일상
활동을 수행한
다.
-대상자는 등장
성 운동 및 수
동적 관절운동
을 통해 기동성
이 증가한다.
5/16~5/21
O : 발과 다리의 골절로 인한 수술, 휠체어 사용, 낙상위험도 평가(MFS) 30점
수술 및 휠체어 사용으로 인한 낙상 위험
간호목표
-대상자는 보행기능을 증진시킬 수 있는 활동을 한다.
-대상자는 5/21일까지 낙상이 일어나지 않는다.
-대상자의 낙상위험도평가가 5/21일까지 0이 된다.
결과기준
-대상자는 5/21일까지 낙상이 일어나지 않는다.
-낙상위험도 평가 : 0
-대상자의 낙상위험도를 파악한다.
-낙상예방법을 교육한다.
-대상자 주변 장애물을
제거한다.
-침상난간을 항상 올린다.
-도움이 필요할 때 Call bell을 통해 도움을 요청하도록 교육한다.
-침상바퀴를 고정하고 침대위로 올라가지 않도록 교육한다.
-낙상 위험성을 조사함으로써 위험이 되는 요소를 미리 제거한다.
-적절한 교육을 통해 낙상을 예방한다.
-Call bell을 통해 위기상황을 대처한다.
낙상이 일어나지 않았다.
(3) 간호과정
※ 참고문헌
조정숙 외 9명(2014). 성인간호학. 서울. 현문사 : p.334~365
서울대학교병원 간호본부(2011). 간호과정 실무지침. 서울. 서울대학교출판문화원 : p. 267~269

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