아동간호학실습-선천성 게실증 [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

1. 환아의 일반적 사항
2. 환아 질병에 대한 이해
3. 간호사정
4. 간호진단 및 목표설정
5. 간호과정표 작성하기
6. 출처

본문내용

5▼
Na
(135~145) mmol/L
131▼
131▼
K
(3.6~5.5)mmol/L
3.1▼
2.9▼
날짜
H-vac 배액량
배액양상
12/3
6cc
bloody
12/4
15cc
bloody
-희고 창백한 피부색
간호진단
(Nursing goals)
수술 중 혈액 손실과 관련된 출혈의 위험
간호목표
1. 환아는 12월 11일까지 수술부위 및 배액부위에 출혈양상을 보이지 않는다.
2. 환아는 필요시 수혈을 받을 수 있으며, 수혈부작용을 보이지 않는다.
3. 환아는 12월 11일까지 출혈과 관련된 임상검사결과가 정상범위를 유지한다.
간호계획
&
이론적 근거
(Rational)
1.수술부위에 출혈이 있는지 출혈양상을 확인한다.
(이론적 근거: 수술 후의 출혈은 응급 지혈 수술을 위하는 경우가 생길 수도 있으므로 수술부위의 출혈양상을 사정하는 것은 중요하다.)
2.환아의 출혈과 관련된 임상검사결과를 확인한다.
(이론적 근거: 출혈과 관련된 혈액검사의 지표는 Hb, RBC, Hct등이 있으며 출혈이 발생하였을때는 이러한 지표들이 감소한다. 따라서 임상검사를 통하여 출혈과 관련된 지표를 확인함으로써 대상자의 출혈량을 확인 할 수 있다.)
3.수술 부위에 드레싱을 적용한다.
(이론적 근거: 수술 부위에 드레싱을 적용 하는 것은 감염과 출혈을 예방하며 수술 부위의 치유를 돕는다.)
4. 피부색과 말초부위의 색깔 등 외적으로 관찰할 수 있는 환아의 출혈양상을 사정한다.
(이론적 근거: 출혈이 있을때는 체내 혈색소의 감소로 피부가 창백하거나 희게 보일수 있다.)
5. 처방에 따라 수혈을 수행하고, 수혈부작용 유무를 확인하기 위해 수혈 전, 수혈 15분후, 수혈 후 V/S을 측정한다.
(이론적 근거: 수혈의 부작용은 맥박상승, 체온상승, 주사 부위 통통, 숨이 차거나 혈압이 떨어지는 등의 증상이 있으므로 수혈 V/S측정은 필수적이다.)
6. 수혈 후 다시 혈액검사를 시행하여, 출혈과 관련된 지표가 상승되었는지 확인한다.
(이론적 근거: 수혈 후 Hb, RBC, Hct를 확인하여 수혈의 적절성을 확인할 수 있다.)
간호수행
1. 수술부위의 출혈과 배액양상을 확인하였음. -by.RN
날짜
H-vac 배액량
배액양상
12/5
1.7cc
serous
12/6
5.5cc
serous
12/7
2cc
serous
검사내용
참고치
12/5
12/7
12/11
RBC
(4.1~5.4)E12/L
3.58▼
3.10▼
3.12▼
Hb
(12.0~16.0)g/dL
11.0▼
9.8▼
9.6▼
Hct
(36~48)%
32.4▼
28.9▼
29.1▼
2. 환아의 출혈과 관련된 임상검사결과를 확인하였음.-by.RN
3. 수술 부위에 드레싱을 적용하였음. -by. RN, Dr
4. 환아는 수혈 후 희고 창백했던 피부색이 약간 pinkish하게 돌아 온 것을 관찰하였음 -by.
5. 환아는 12/4 PRBC 2pt(총 60cc)를 수혈하였으며, 수혈 후 v/s을 확인하였음. -by.RN
6. 환아는 수혈 후 혈액검사를 시행하였음.-by.RN
평가
(Evaluation)
1. 환아의 배액부위 배액양상은 bloody→serous한 양상으로 점차 감소하여, 12/11에는 H-vac을 제거하였으며 수술부위 출혈 양상 보이지 않았음 -목표달성
2. 환아는 12/4에 수혈 (1st: 11시 30분 시작) (2nd: 18시 30분 시작)
PRBC 2pack (총 60cc)받았으며, 수혈 V/S을 측정하였고, 부작용을 보이지 않았다.- 목표달성
날짜
체온
심박수
호흡
12/4 1st PRBC 수혈 전
36.7
168
38
12/4 1st PRBC 수혈 15분 후
36.9
155
42
12/4 1st PRBC 수혈 후
36.7
128
51
12/4 2nd PRBC 수혈 전
36.7
134
36
12/4 2nd PRBC 수혈 15분 후
36.6
148
55
12/4 2nd PRBC 수혈 후
36.6
137
48
3. 환아의 출혈과 관련된 임상 검사결과는 아직 비정상이나 추후 외래 f/u을 통해 계속 관찰할 예정이다. -목표 미달성
간호사정
(주관적/
객관적 자료)
S data: X
O data:
통증
날짜
척도
점수
12/3
FLACC
5점
12/4
FLACC
5점
-잘 달래지지 않는 울음, 얼굴표정의 찡그림 관찰
간호진단
(Nursing goals)
복부수술 부위와 관련된 급성통증
간호목표
환아는 약물관리 및 정서적인 지지를 통해 12월 11일까지 FLACC 척도 상 0점을 나타낼 수 있다.
간호계획
&
이론적 근거
(Rational)
1. 환아의 통증척도를 FLACC척도를 이용하여 사정하여 통증의 정도를 파악 한다.
(이론적 근거: FLACC 통증척도는 3세미만의 의사소통이 불가능한 아동을 대상으로 측정하는 통증사정도구이며 얼굴, 다리, 활동, 울음, 마음의 안정도의 항목으로 0~2점씩 부여한다. 0점: 통증없음, 1점~3점: 약간 불편함, 4~6점: 중등도의 불편함 7~10: 중증의 불편함을 나타낸다. )
2. 환아는 처방에 따른 진통제 투여로 통증이 경감될 수 있다.
(이론적 근거: 진통제는 통증을 경감시키는 약물로, 적절한 용량이 투여되면 진통의 효과를 볼 수 있다.)
3. 환아에게 정서적지지 (Nesting, 안아주기, 인공젖꼭지)와 조용하고 편안한 환경조성 (병실 내 조도 감소, 소음줄이기)을 통하여 안정된 상태를 유지하여, 통증이 경감 될 수 있다.
간호수행
1. 환아의 통증을 FLACC척도를 이용하여 사정하였음 -by.RN, SN
날짜
척도
점수
12/6
FLACC
3점
12/7
FLACC
3점
12/10
FLACC
0점
12/11
FLACC
0점
2. 환아에게 Nesting과 안아주기, 심하게 울때마다 인공젖꼭지등과 같은 정서적 지지와 조용하고 편안한 환경을 조성하기 위해 병실내 조도를 감소하고 소음을 감소시키는 것을 관찰하였다..-by. RN
평가
(Evaluation)
환아는 처방된 진통제가 없어 진통제를 투여 받지는 못하였으나 정서적인 지지와 수술부위의 회복을 통해 통증이 경감되었다. -부분 목표 달성.
6.출처
아동간호학ⅠⅡ, 수문사 홍경자, 김은주, 김효신, 남은숙, 백경선 외 공저

키워드

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