성인간호학실습 케이스스터디 (흉막 삼출증) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
IV. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단 검사
Ⅵ. 약물
Ⅷ. 간호과정
IX. 참고문헌

본문내용

급성 통증>
DATE
2014. 05. 05 ~ 2014. 05. 13
간호 사정
Sign&Symptom

Subject/Object Data
O. data
-Thoracentesis 시행(05. 09)
배액 tube 갖고 있음
-IV로 약물 투여 받고 있음(05. 09)
-V/S
BP
P.R.
R.R.
B.T
05.09
127/71
88
20
37.1
05.10
100/77
95
18
36.7
05.11
127/83
97
18
37.4
-감염 관련 Lab
ESR
CRP.
Quantitative
47mm/h (정상 : 1~20)
1.17mg/dL
(.~<0.30)
간호 진단
침습적 시술(Thoracentesis)과 관련된 감염위험성
간호
계획
간호목표
-Goal-
:expected outcome
-퇴원 시 까지 환자에게 감염의 징후가 나타나지 않는다.
:감염의 징후와 관련된 V/S이 정상 범위를 유지한다.
:감염과 관련된 LAB data가 정상 범위를 유지한다.
:시술 부위에서 감염이 발생하지 않는다.
-환자와 보호자가 감염을 예방할 수 있는 방법을 알고 수행한다.
간호
지시
(이론적
근거)
-감염과 관련된 LAb data 수치를 모니터한다.
(WBC, CRP, ESR 수치는 감염과 관련 있는 수치임)
-간호 전후에 손 씻기를 수행한다.
(손 씻기는 감염을 예방하는 가장 기본적이고 효과적인 방법)
-8시간 마다 시술 부위의 냄새 양상과 열감, 발적을 확인한다.
(시술 부위의 열감, 발적 등은 감염의 징후임)
-배액 되는 배액물의 양상을 관찰한다.
(배액물을 통해 감염이나 출혈 등을 확인 할 수 있음)
-tube 삽입부위보다 아래에 bag을 위치하게 교육한다.
(bag가 더 높이 위치하면 배액된 흉수가 역류 되어 감염 유발 가능)
-tube의 개방성을 유지한다.
(tube가 막힐 경우 감염 발생 가능)
-시술 부위의 드레싱 교환 시 무균법을 지킨다.
(무균술을 통해 감염 위험성을 감소시킴)
-적절한 영양을 유지할 것을 교육한다.
(적절한 영양 유지를 통해 면역력을 증가시켜 감염의 위험성을 낮춤)
-보호자와 환자에게 손 씻기 등의 개인위생 관련 교육을 한다.
(비위생적인 환경은 감염의 가능성을 높임)
간호 수행
-2시간 마다 V/S 측정함
　
5.11
　
18:00
20:00
22:00
PR
90
88
80
RR
21
20
20
BT
37.7
37.4
37.2
BP
127/71
133/81
131/70
-간호 수행 전후에 손 씻기를 수행함
-4시간 마다 삽입부위를 확인함
: 삽입 부위에서는 발적이나 부종이 없음
-배액되는 배액물의 양상을 관찰함
:약간 붉은 빛의 액체가 배액됨
-tube 삽입 부위보다 아래에 bag을 위치하게 교육함.
-tube의 개방성을 유지하는 것을 확인 함.
:인턴 선생님이 tube irrigation한 것을 확인
-IV site에 발적이나 부종, 열감 확인하였음
-적절한 영양을 섭취할 것을 권장함
-위생적인 부분과 도관 관리 방법에 대하여 교육함
-삽입부위의 드레싱 교환이 이루어졌는지 확인함
:2일에 한번씩 인턴 선생님이 삽입부위 드레싱 수행을 확인함
간호 평가
부분적 목표 달성
:V/S이 정상 범위를 유지하였음. (달성)
:감염과 관련된 LAB data 관찰 수행하지 못함 (미달성)
:insertion 부위와 IV site에서 발적, 열감, 냄새 등의 감염 징후가 나타나지
않음. (달성)
:대상자와 보호자가 감염과 관련된 교육에 대해 정확히 알고 있는지 확인 하지
못함 (미달성)
<감염위험성>
<방어능력 저하>
DATE
2014. 05. 05 ~ 2014. 05. 13
간호 사정
Sign&Symptom

Subject/Object Data
S. data
“서울삼성병원에서 혈소판감소증 진단 받았었다”
“여기서 퇴원하면 쉬다가 삼성병원에 골수이식받으러 가야지”
O. data
-과거력 : 혈소판감소증
-LAB 결과
PLT
참고수치
5.08
51 E9/L
165~360 E9/L
5.09
41 E9/L
5.12
31 E9/L
간호 진단
비정상적인 혈액소견과 관련된 방어능력 저하
간호
계획
간호
목표
-Goal-
:expected
outcome
-에너지 보존, 균형식이 섭취, 적절한 휴식 등의 건강 보호법 활용을 시범해보인다
-안전한 환경을 유지한다
-출혈을 보이지 않는다
간호
지시
(이론적
근거)
-에너지 보존, 적당한 휴식, 균형식이 섭취 등의 건강보호 대책에 대해 교육한다
:(건강한 생활방식을 통해 면역력을 증진 시킬수 있다)
-안전지침을 제정한다(낙상예방, 출혈예방)
(안전지침을 제정하고 교육함으로써 환자의 안위를 증진 시킬수 있다)
-부드러운 칫솔로 바꾼다
(잇몸의 출혈을 감소 시킬수 있다)
-환자 주변에 날카로운 물건을 두지 않는다
(출혈예방)
간호 수행
-균형잡힌 식이를 섭취 후 충분히 휴식하도록 권유
:식사 후 환자가 편안히 휴식하는 것을 관찰
-환자에서 낙상예방, 출혈예방 교육을 실시함
:환자가 사이드레일을 올리고 조심히 움직이는 것을 관찰
-부드러운 칫솔로 바꿀 것을 권유
-환자 주변에 날카로운 물건을 치워줄 것을 권유함
간호 평가
목표 달성
에너지 보존, 균형식이 섭취, 적절한 휴식 등 건강보호법 활용을 시범해보임(달성)
환자 주변환경이 환자가 안전하고 편히 생활할 수 있게 변화됨(달성)
환자 신체검진 결과 출혈양상을 보이지 않았다(달성)
IX. 참고문헌
네이버 건강 :
http://health.naver.com/medical/disease/detail.nhn?selectedTab=detail&diseaseSymptomTypeCode=AC&diseaseSymptomCode=AC000159&cpId=ja2&move=con
인슈넷 : 보험의학용어의 모든 것
http://www.insunet.co.kr/default.asp?insider=9002&site=daum&blog=mediterms
다음 건강지식 백과사전 :
http://k.daum.net/qna/item/view.html?svcorgid=_SDB&sobid=h_dise&itemid=H003615
NANDA 간호진단과 중재 가이드 - 차염남, 장효순, 한혜실 등 현문사

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