울혈성 심부전에 대한 사례가 주어지고 그에따른 신체검사, 진단검사 결과, 간호진단 7개

소개글

울혈성 심부전에 대한 사례가 주어지고 그에따른 신체검사, 진단검사 결과, 간호진단 7개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

사례검토
(1) 신체검진 결과
(2)진단검사 결과

OUIZ
1. 울혈성 심부전의 병태생리를 설명하시오.
2. 울혈성 심부전의 증상과 징후를 설명하시오.
3. 응급실 간호사에게 더 얻어야 할 정보는 무엇인가?
4. 울혈성 심부전 대상자에게 흔히 나타나는 증상을 완화하기 위하여 투여되는 약물에 대하여 설명하라

진단
# 1. 전해질 변화와 관련된 조직관류변화
#2. 심신 허약과 관련된 활동 지속성 저하
# 3. 심근 손상과 관련된 심박출량 감소
# 4. 심박출량 감소와 관련된 체액과다
# 5. 언어장벽과 관련된 의사소통 장애
# 6. 낯선 환경과 관련된 불안
# 7. 통증과 관련된 안위감의 변화

본문내용

다.
③ 대상자의 하지와 천골부위의 부종이 감소한다.
④ 대상자는 밤에 소변을 보는 횟수가 줄어든다.
⑤ 대상자의 1일 체중이 0.5kg이하의 증가가 있다.
⑥ 대상자는 섭취량과 배설량이 일정하게 유지된다.
⑦ 대상자는 정상의 호흡음이 유지된다.
수행
① 전신부종을 관찰한다.
② 수분제한, 잦은 구강간호, 수분 대신 얼음조각, 단단한 사탕, 껌을 준 다.
③ 매일 체중을 측정한다.
④ 처방된 이뇨제를 이른 아침에 투여한다.
⑤ 이뇨제 투여와 관련된 문제를 관찰한다.-용량고갈, 저나트륨혈증, 마 그네슘 고갈과 당뇨
⑥ 섭취량과 배설량을 기록한다.
⑦ 정맥내 수액공급을 제한한다.
⑧ 우상복부 통증, 식욕부진, 오심과 복부팽만의 호소에 대해 주의를 기 울인다-간과 내장의 비대를 의미
⑨ 식이를 관찰한다. 염분을 제한한다.
평가
① 대상자의 통증호소는 줄어들었다
② 좋아하는 음식을 알아서 챙겨드신다.
③ 부종은 여전히 있지만 감소되었다.
④ 방에 소변을 보는 회수가 2번으로 줄어들었다.
⑤ 1일 체중의 증가가 0.3kg정도로 감소하였다.
⑥섭취량과 배설량의 차이는 300cc정도로 줄어들었다.
⑦호흡음은 여전히 감소되어 있다.
# 5. 언어장벽과 관련된 의사소통 장애
사정
S) “그게 무슨 뜻이예요?”
“다시 한 번 천천히 설명해 주실래요?”
O) ① 대상자는 제일교포이다.
② 한국말의 사용이 부정확하다.
③ 증상표현이 부족하다.
④ 한국에 온지 5년 정도 되었다.
⑤ 일본에서 30년 정도 거주하였다.
진단
언어장벽과 관련된 의사소통 장애
계획
① 비언어적 의사소통의 사용으로 의사소통이 가능해진다.
② 대상자는 간호사의 설명을 알아들을 수 있다.
수행
① 대상자에게 천천히 설명을 한다.
② 대상자가 알아들을 수 있을 때까지 반복적인 설명을 한다.
③ 가족 중 한국말을 사용자가 있는지 사정한다.
④ 대상자에게 그림을 통한 설명을 한다.
⑤ 대상자에게 설명시 몸짓을 이용한다.
⑥ 필요시 한자를 사용한다.
평가
① 비언어적 의사소통을 잘 이해함으로써 의사소통이 가능해졌다.
② 대상자는 설명을 이해할 수 있음을 말로써 표현하였다.
간호진단
낯선 환경과 관련된 불안
간호사정
● 주관적 자료
1. “여기 일본어 할줄 아시는 분 계세요? 제가 한국어를 못해요” <일본어로>
2. “여기는 정말 정신이 없는 곳이군요. 정말 적응하기 힘들군요” <일본어로>
●객관적 자료
1.재일교포이다.
2.우리말을 알아듣지 못하신다.
3.갑작스런운 ER방문.
4.안절부절 못함.
5.주위를 두리번거림.
6.목소리가 떨림.
간호목표
●장기목표
대상자가 안정감을 되찾는다.
●단기목표
대상자가 자신의 불안감을 표현한다.
간호계획
1. 대상자의 두려움의 수준과 반응을 관찰한다.
2. 정서적 지지를 한다.
3. 불안감을 표현할 수 있도록 도와준다.
4. 보호자가 일어와 우리말을 할 수 있는지 사정한다.
5. 일본어가 능한 사람의 도움을 받아 의사소통 한다.
6. 가족에게 옆에 있어 정서적 지지를 할 수 있도록 한다.
7. 조용한 환경을 만들어 준다.
8. 병원 환경과 생활에 대해 설명해준다.
간호수행
1. 대상자의 두려움의 수준과 반응을 관찰했다.
2. 정서적 지지를 했다.
3. 불안감을 표현할 수 있도록 도와주었다.
4. 보호자가 일어와 우리말을 할 수 있는지 사정했다.
5. 일본어가 능한 사람의 도움을 받아 의사소통 하였다.
6. 가족에게 옆에 있어 정서적 지지를 할 수 있도록 하였다.
7. 조용한 환경을 만들어 주었다.
8. 병원 환경과 생활에 대해 설명해주었다.
간호평가
1.대상자가 안정감을 되찾았다.
2.대상자가 자신의 불안감을 표현하였다.
# 6. 낯선 환경과 관련된 불안
# 7. 통증과 관련된 안위감의 변화
진단
통증과 관련된 안위감의 변화
이론적 근거: 심근의 국소 빈혈은 심한 동통을 일으킨다. 동맥경화증과 관상동 맥 경련은 심근에 혈류를 감소시키거나, 일시적으로 혈류를 중단시킴.
사정
S) \"가슴이 답답해“
“갑자기 가슴이 짓누르듯 아파”
O) Dx : 울혈성 심부전 - 환자의 연령: 63세
P- 가슴을 잡고 움추리고 있음. 흉부전체에 통증. 어깨와 팔에 통증
기침시 심한 통증을 호소하고, 활동시 통증 증가.
Q- 15분정도 통증이 지속됨. 죄는 듯한 통증
R- 통증이 팔,목, 턱까지 방사통이 있음.
휴식시 통증 완화.
NTG 설하투여시 통증완화.
S- 갑자기 압박하거나 짓누르는듯한 느낌을 느끼며 통증을 호소
T- 점심식사 후 통증이 나타남.
갑자기 밖에 나가면 통증을 호소하소 하심.
목표
장기적 목표 -환자는 통증을 유발하거나 심하게 하는 요인을 제거하거나 감소한 다.
단기적 목표 -환자는 통증을 감소시키거나 제거시키는 방법을 말할 수 있다.
-환자는 통증감소와 통증제거를 위해 통증 조절법을 적용한다.
계획
① 협심발작시에는 신체활동을 감소 시키고 앙와위나 반좌위를 취해준다.
⇒ 국소빈혈이 있는 심장에 요구가 감소되므로 동통이 완화된다.
② 조용하고 편안한 환경을 유지하고 환자를 당황시키는 방문객은 피한다.
⇒ 정서적 긴장은 교감신경에 활동을 자극, 심근의 일부담을 증가시킴.
③ 활력증상은 진통제를 준후 즉시, 심음을 측정하고, 매5분마다, 20분동안 측정.
⇒ 저혈압이 발생할 수 있다.
④ 처방된 약물을 투여한다.
⑤ 일상활동에서 필요한 변화를 설명해주고, 동통의 소인을 확인하는데 환자를 도와준다.
⇒협심발작을 예방
중재
① 환자가 통증을 호소 했을 때, 반좌위를 취해주었다.
적절한 휴식을 취하게 해줌.
② 1인실을 제공하고, 가족외의 외부방문객들을 사정한다.
③ Nitrites 투여 후, 심음을 측정하고, V/S을 Ck.
- 제3심음이 청진 됨,
- V/S - 100/60 , 64회, 21회, 36.5。C
④ 처방된 NTG 투여. 경한 진통제를 투여함.
베타차단제, 항부정맥제, 항고혈압제, 이뇨제등을 투여함.
⇒ 심근의 일부담을 감소 시킴.
⑤ 환자와 함께 현재 또는 과거에 사용한 통증완화법의 효과를 평가 함.
환자에게 심상요법과 이완요법을 설명해줌.
환자에게 통증 및 통증경험의 특성을 사정한다.
평가
동통이 감소되었음을 표현하고, 동통이 발생되지 않고, 증가된 활동을 견딜 수 있다.

키워드

울혈성 심부전,   case study,   울혈성 심부전 간호진단,   부종, 야뇨증