소아과 실습

목차

어린이의 일반사항 (어린이 나이, 부모님의 나이와 학력, 주거지, 입원력, 개인위생, 식습관, 성격 등등)
현병력 (주호소, 병의 치료과정 진행과정, 진행한 검사, 약물처치)
환아의 신체사정 (피부, 안면, 머리, 귀, 눈, 코....)
SOAPIE

본문내용

을 수 있고 때 양쪽 어깨가 대칭적이고 걸음은 어깨를 곧게 편 상태에서 뒤뚱거리지 않게 균형있는 걸음을 걸음.
언어상태: 생각하는 바를 표현할 수 있고, 묻는말에 대답을 잘 할 수 있으며 특별한 언어장애 없이 말을 잘 함.
피 부: 피부는 부드럽고 건조하지 않고 매끄러음.
손가락으로 피부를 잡아당겼다 놓으면 곧바로 원상태로 되돌아와 탄력성이 좋고 상처, 멍든자국, 발적이나 부종 없음.
온도는 따뜻했으며 피부는 깨끗하고 악취가 없음.
임파절: 1cm 조금 되지 않는 원형의 편도림프절이 부드럽게 촉지되며 압통 없음. 두 부
자 세: 몸 중앙에 머리가 위치하며 어깨를 중심으로 양쪽 대칭적임.
형 상: 뒷통수가 약간 납작하며 옆으로 퍼진 듯한 느낌.
모 발: 검정색의 머리카락으로 곱슬거리지 않고 직모로 숱이 많고 윤기가 흐르며 모 발이 고르게 분포함. 비듬이나 이물질을 발견 할 수 없고, 깨끗하고 냄새가 없음.
천 문: 대천문, 소천문은 닫혀있고 단단함.
안 면
표 정: 주로 웃는 표정이고 웃고 찡그리고 다양한 표정 가능함.
근육운동: 웃거나 찡그리거나 말을 할 때 안면의 이상한 점 없이 자연스러움.
귀
외 이: 양쪽 귀의 높이와 크기가 같고 동일선상에서 양쪽으로 대칭적임.
말랑말랑하고 만졌을 때 압통이 없으며 분비물, 냄새 없고 노란색의 귀지가 조금 보임.
청 력: 눈을 감게 하고 소리 들리는 쪽 손을 들으라고 했을 때 왼쪽귀에 대고 박수 를 치면 왼쪽손을, 오른쪽 귀에 대고 박수를 쳤을 때는 오른손으로 반응을 보임.
소리가 울리거나 멍멍하거나 잘 안들리는 것 없다고 함.
눈
형 상: 쌍커플이 없으나 눈이 크고 속눈썹이 숱이 많고 길으며 고루 분포되어 있음.
양쪽 눈이 같은 위치에 있으며 눈껍이나 눈물등 분비물 없음.
운 동: 양쪽 눈을 상하좌우로 대칭적으로 움직이며 눈을 똑바로 떴을 때 떨림 없음.
안 검: 눈을 잘 감고 뜰 수 있으며 눈을 뜨면 눈동자가 완전하게 보이며 상안감이 쳐지지 않음.
사 시: 양쪽 눈이 함께 움직임.
동공의 크기: 동공에 불빛을 비추자 동공이 축소하고 불빛을 비출 때 반대쪽 눈의 동 공도 함께 축소하며 축소시 2mm 평소에는 3.5mm정도 됨.
결 막: 촉촉하고 깨끗하며 연한 주황색을 띄고 있으며 붉은 혈관이 보임.
시 력: 측정하지 못함.
코 및 부비강
콧구멍은 양쪽 다 막히지 않았고 숨을 쉴 때 소리가 없이 자유로이 공기가 교환되고 있으며 점막이 촉촉해 보였고 연한 분홍색으로 이물질이나 냄새, 출혈 없음.
입과 목속
입 술: 분홍색이고 촉촉함. 상하좌우 모두 대칭적이다.
치 아: 윗니 아랫니 모두 다 자랐고 충치는 윗니 1개, 아랫니에 2개가 있으며 아랫니 앞니가 1개 빠져있음. 이는 고르게 나지 않고 삐뚤삐뚤 함.
양치질은 하루에 3번씩 식후 꼭 하는 습관을 가지고 있음.
잇 몸: 분홍색으로 윤기가 있으며 부종이나 출혈, 입냄새 없음.
혀: 혀의 움직임이 자유롭고 분홍색임.
구강점막: 결절이나 출혈, 염증 없고 촉촉함.
구 개: 경구개 - 창백한 분홍, 고정된 불규칙한 습함.
연구개 - 분홍색, 움직이고 대칭적인 상승과 부드러움.
인 두: 전후구개궁이 대칭적임. 편도는 분홍색이며 크기는 다양.
후벽은 분홍색이며 후벽에서 약간의 혈관이 보임
편도선: 편도가 1cm정도 비대되어 있음.
경 부
경직, 종궤, 갑상선 비대, 정맥울혈: 없음
척 수
만곡, 경련, 운동제한, 압통 없음.
흉 부
형 상: 편평한 흉골, 45°의 늑골각과 대칭적인 어깨, 매끈하고 따뜻한 피부.
견 축: 없음
호 흡: 호흡하는 동안 가슴의 양쪽이 균형있게 움직이며 양쪽 동일하게 팽창.
28회/min로 호흡의 깊이나 리듬이 규칙적임.
복 부
복부 표면은 부드럽고 배꼽 주위는 청결하며 청진시 꼬르륵 소리가 들렸으며 복부를 눌러보자 압통이나 덩어리 없고 제대탈장 없음.
생식기(남자)
7살이면 부끄러움을 알기 때문에 직접 시진, 촉진을 할 수 없었음.
엄마에게 생식기의 이상은 없냐고 묻자 분비물이나 이상한 것 없는 것 같다고 하였고 포경수술은 아직 하지 않았다고 함.
항문부위
사정하지 못함.
수 족(Extremities)
변형, 선천기형, 종창, 압통 없음.
근육의 힘 및 운동범위: 손이나 다리를 올리며 힘을 줘보라고 하고 내리려고 하자 힘 을 꽉주며 저항이 느껴졌고 자유로이 움직일 수 있음.
손가락, 발가락의 clubbing 또는 cyanosis 없음
관 절(Joint)
종창, 발적, 압통 없고 몸을 움직일 때 어려움 없음.
신경검사
반 사: 관계없음.
SOAPIE-1
S- "애가 열이 있는 것 같아요 체온 한번 재줘봐요“(보호자)
O- 이마에서 땀이 나고 피부가 축축함.
얼굴에 홍조를 띰.
피부 촉진시 열감이 느껴짐.
인상을 찌푸리고 있음.
Dx- Acute pharyngitis
vomiting 2회/day
V/S- T- 39.4℃ R-36회/min P-132회/min
A- 질병과 관련된 고체온
P- 1시간 이내에 환아의 체온이 정상범위로 돌아올 것이다.
I- 담요를 걷어내고 옷차림을 가볍게 함.
처방된 약물을 투여했음(Bumpyrine)을 관찰함.
보호자에게 환아의 수분섭취를 권장함.
환아의 활력징후를 20분 간격으로 사정함.
활동을 줄이도록 하고 침상안정을 취하게 함.
E- "열이 좀 내린 것 같네“(보호자)
얼굴의 홍조가 사라짐.
피부의 열감이 없어짐.
웃는 표정을 지음.
V/S- T- 37.4℃ R-30회/min P-124회/min
SOAPIE-2
S- "열이 나서 그런가 어지럽고 머리가 아프다고 그러네“ (보호자)
O- 의식상태: Alert
vomiting 2회/day
V/S- T- 39.4℃ R-36회/min P-132회/min
손으로 머리를 감싸고 있음.
인상을 찌푸리고 있음.
A- 체온상승과 관련된 통증
P- 환아는 1시간 이내 통증이 완화됨을 표현한다.
I- 통증정도를 사정함.
환아의 활력징후를 20분 간격으로 사정함.
적당한 휴식을 격려함.
편안한 마음을 가지도록 함.
E- "이젠 머리 안아파요“
엄마와 장난을 치며 웃는 표정.
통증 정도
vomiting: no
V/S- T- 37.4℃ R-30회/min P-124회/min.

키워드

소아과 실습,   급성인두염,   아동간호학 실습,   소아과 사례