결장직장암 케이스

본문내용

염증 초기, 방사선조사 후, Hodgkin's disease
MO
6.9
8
3
↑세균감염, 원충감염, 혈액질환, 만성질환, 전신성 홍반난창증
↓패혈증, 백혈구증가증, 악성빈혈
EO
0.9▽
4
1
↑기생충 감염, 알러지성질환, 피부병, 급성감염증 초기, 급성중독 및 요독증, 골수기능부진, 내분비 질환
↓혈액질환, 감염, 만성질환, 내분비질환, 고지혈증, 궤양성 대장염
BA
0.1
1
0
↓갑상선 기능 항진증, 프로게스테론 호르몬 투여, 감염과 출혈을 동반하는 급성 스트레스
* 종합의의 : PLT와 WBC가 상승되어 있고 LY(림프구)와 EO(호산구)가 감소되어 있다. 질병으로 인해 WBC가 상승한 것 같고 수술로 인한 출혈로 PLT가 상승한 것 같다. LY가 감소된 것은 금식과 관련되어 영양이 부족하기 때문인 것 같고 EO가 감소한 것은 감염 때문인 것 같다.
▣ 간호과정
1. 가능한 간호진단 목록
문제
번호
간호진단목록
발생일
해결일
서명
#1
수술과 관련된 통증
9/1
9/4
SN 최정명
#2
식습관변화와 관련된 영양불균형
9/1
9/5
SN 최정명
#3
신체변화와 관련된 자존감 저하
9/3
9/9
SN 최정명
2. 간호과정 적용
문제 번호 : #1 수술과 관련된 통증
자료
목표
간호계획
수행 및
이론적 근거
평가
Subjective data
침상에서 움직 이지 않음
한숨을 쉼
Objective data
08.9.1. OP
통증척도 10중 8이라고 대답함
밥을 반 이상 남김
장기목표
대상자가 통증 척도 10중 에 서 3이하라고 할 것이다.
단기목표
통증을 경감시 킬 수 있는 지식 을 습득하여간호 사에게 설명을 할 것이다.
전환요법, 이완 요법 등의 기술을 습득하여 시범을 보일 것이다.
진단적
①통증 부위와 강 도를 사정한다.
②통증 관리방법에 대한 지식정도를 사정한다.
③통증에 대한 대 상자의 태도를 사 정한다.
④V/S을 측정한다.
치료적
①수술부위를 아이 스팩으로 지지해 준다.
②처방에 따라 약 물을 투여한다.
③필요시 처치를 하기 전 미리 진 통제를 투여해 통 증 발생을 방지한 다.
교육적
①전환요법에 대하 여 교육을 해 준 다.
②통증의 원인과 발생기전을 설명 해준다.
③치료의 전 과정 을 설명해주어 불 안을 감소시킨다.
①ICE 팩을 가져 다 줌.
②통증 척도 측정 도구로 통증 측정 함.
④V/S으로 열이 나는지, 문제가 있는지 알 수 있 으므로 V/S을 측정함.
⑤전환요법을 가르 쳐 주고 시행함으 로써 대상자의 관 심을 다른 곳으로 돌려 통증이 감소 하게 해 줌.
환자의 통증 척 도가 하루에 2씩 줄어들어 2점이 되었다.
통증을 감소시키 기 위한 음악요 법, 웃음요법 등 을 잘 시행하고 있었다.
->따라서 이 진단 은 목표가 달성되 었다고 본다.
문제번호 : #2 식습관변화와 관련된 영양 불균형
자료
목표
간호계획
수행 및
이론적 근거
평가
Subjective data
“밥이 넘어가질 않아요.”
“힘이 없어요.”
Objective data
I/O check시 들어간 양 보다 나온 양이 더 많 음
8/30일부터 9/5일까지 NPO
반찬이 없는 LD를 1/2 정도 만 드심
장기목표
퇴원할 때 까지 체중이 줄어들지 않고 유지될 것 이다.
단기목표
밥을 남기지 않 고 한 그릇을 모 두 먹을 것이다.
I/O를 check했 을 때 균형이 맞 을 것이다.
대상자는 입맛 이 없다고 말하지 않을 것이다.
진단적
①체중을 매일 측정한다.
②I/O를 측정한다.
치료적
①처방에 따라 약물을 투여한다.
②평소 가볍고 영양이 풍부한 음식을 소량씩 자주 제공한다.
③주위의 환경을 청결하게 해 준다.
교육적
①영양 불균형으로 인해 생길 수 있는 합병증에 대해 교육한다.
②균형 있는 음식을 선택할 수 있도록 교육한다.
①매일 체중을 측 정해 대상자에게 체중의 변화가 는 지 확인하였다.
②I/O를 측정하였 다.
③깨끗한 환경을 유지시켜 대상자 의 입맛이 돌아오 게 하기 위해 환 기를 시켜주었다.
④수술 후 적절한 영양섭취는 상처 회복에 도움이 된 다는 것을 대상자 에게 가르쳐 주었 다.
⑤장루술을 시행했 으므로, 먹으면 가스가 많이 생성 되는 음식 등에 대하여 가르쳐 주 었다.
체중이 더 이상 줄어들지 않고 유지되었다.
더 이상 NPO를 하지 않고 LD로 식이가 바뀌었다.
평소 과일이나 기타 간식을 섭취하는 모습이 관찰되었다.
-> 따라서 이 진단은 목표에 달성되었다고 본다.
문제번호 : #3 신체변화와 관련된 자존감 저하
자료
목표
간호계획
수행 및
이론적 근거
평가
Subjective data
-“냄새나요.”
-“언제까지 이걸 차고있어야 해 요?”
Objective data
-배 부위를 자꾸 가리려고 함.
-08.9.7.Hartman OP 시행함.
- 장루주머니를 가지고 있음
장기목표
- 신체 변화에 적 응하고 자긍심을 갖는다.
단기목표
- 장루술에 대한 자가간호를 할 수 있다.
진단적
①환자가 신체상을 어떻게 인식하는 지를 사정한다.
②신체 일부의 상 실 때문에 일상생 활에 지장이 있는 지 사정한다.
치료적
①환자, 가족과 대 화시간을 갖고 대 응방법을 논의한 다.
②같은 문제를 가 진 대상자들을 만 나게 해 준다.
③신체구조 변화에 수반되는 불안, 상실 등을 말로 표현할 수 있도록 격려해 준다.
교육적
①신체상의 변화를 설명해 주고 그것 에 대해서 설명해 준다.
②장루를 교환하고 세척하는 방법, 피부를 관리하는 방법을 가르쳐 준 다.
①환자의 행동을 관찰하였다.
②환자에게 장루술 에 대하여 환자 자신의 생각을 말 할 수 있도록 이 야기를 나누어 보 았다.
③환자가 한 수술 은 영구적인 것이 아니라 일시적인 것 이라고 설명을 해 주었다.
④장루 교환 시기, 교환 방법 등에 대하여 가르쳐 주었다.
여전히 환자는 장루를 감추려고 하는 것으로 보아 남에게 장루를 보 이고 싶어 하지 않는 것 같았다.
장루에 대하여 말을 하면 잘 대 답을 하지 않았 다.
퇴원 후에도 스 스로 장루를 세척 하고 교환할 수 있는 기술을 습득 하였다.
-> 따라서 이 진 단은 목표를 달성 하지 못한 것 같 다.

키워드

결장직장암,   간호과정,   colorectal cancer