CASE STUDY

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목차

1.간호력

2. 질병기술

3. 간호과정
‣ 초기자료
신체적(신체검진 및 검사 결과)/ 정서적 치료/ 습관(술, 담배)
1)신체검진:
2)검사결과:
3)정서적 치료:
4)습관:
‣ 투약과 정맥수입 주입
‣ 특수검사
-임상병리검사(혈액검사&전해질검사)
‣ 치료 및 경과

4. 간호 과정 기록

본문내용

C
9.63
8.60
4-10
↑:세균감염,염증반응, 대사장애, 종양
↓:골수부전,심한세균감염재생불량성 빈혈, 자가면역질환과립구감소증,
K
3.3
3.6
3.5-5.5
↑:에디슨d's, 핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴
↓:당뇨성 산증, 설사구토
Na
130
136
135-145
↑:혈액농축, 신염,
유문부 협착
↓:에디슨d's, 점액수종
치료 및 경과
* 식이요법: 밥 (1일 3회)
* 운동: ①손가락 구부리기 운동
②Rt. arm 위로 올리기 운동
* 사용된 처치 및 기간: -Sugar tongs splint 유지(기간: 8/26~)
-Rt. arm elevation (기간:8/26~)
* 수술 전 후 진행과정, 간호:
수술 전부터 Sugartongs splint 유지, 환부 elevation유지 및 ice ball apply.
O/R&I/F OP후에도 sugartongs splint 계속 유지하고 있는 상태, 수술부위 elevation유지
수술 전 간호: -prn 디크놀 IM inj함.
-부광미다졸람 주사 2mg을 inj함.
-OP전까지 NPO 유지시킴.
-IV route 확보(18G로 line 잡음)와 재확인
수술 후 간호:-세트라졸주 1G IV inj함, 제당하트만 1000ml
-PCA stop하고 seroton 1A +N/S 20cc IV inj함.
-NPO cut하고 S.O.W 하도록 함
-수술부위를 심장보다 높게 하도록 교육함.
-손가락 구부리기 운동 실천하도록 함.
*Dressing:
수술 후 2일째 날, 수술 절개부위 Betadine ball로 담당의가 dressing함.
4. 간호 과정 기록
간호진단
주관적객관적 자료
목표
계획 및 중재
이론적 근거
평가
1.골절과 관련된
부종
S :“손가락이 퉁퉁 부어서 너무 답답해요..손은 왜 올리고
있어야 하는 건가요
?”..
O :-Rt. arm Fx로 부종 관찰 됨.
-손가락마디 사이가
부종으로 인하여 붙
어 있는 것처럼 보임.
-Rt.arm을 올렸다
내렸다 하면서 얼굴을 찡그림.
-부종이 완화된
다.
-부종으로 인한
불편감을 호소하
지 않는다.
-부종의 정도를 사정한다.
-Rt. arm의 불편감
을 말로 표현하게
한다.
-부종을 호소한
Rt .arm을 관찰한
다.
-환부의 elevation
에 대한 필요성을
설명하고, Rt. arm
elevation 하도록
격려한다.
-냉찜질 요법의 필
요성에 대해 설명
한 뒤, Ice ball을
30분 간격으로 적용하고 30분 쉬도록 한다.
-환부를 심장보다 높게
유지하면 상처 받은
수지의 부종 및 울혈이 완화 된다.
-냉찜질은 붓기를 가라
앉히는데 도움이 되고
또한 통증을 가라앉히는데도 도움이 된다.
(말초 혈액 순환 장애
를 방지 하기 위하여
냉찜질은 20분정도 적
용하고 2시간 간격으로
쉬도록 해야 한다.)
-Rt. arm 부종이 완화 되었
다.
-부종에 대한
불편감 호소
가 없다.
-Rt. arm
elevation 중
이다.
2.수술과 관련된 통증
S :“이쪽 팔이 너무 너무 아파요....
주사 맞고 있는데도
왜 아픈가요?“...
O:-통증사정 척도인
“NRS” 7점 기록
됨.
-Rt. arm에 손을 대고 찡그리고 있다.
-V/S:130/80-96-22-37.1‘c 체크 됨.
-통증을 호소하
지 않고, 편안하
다고 말한다.
-통증조절 방법
을 습득한다.
-NRS 점수 O점
으로 통증이 경감 된다.
-통증의 양상을 사정한다.(쑤시는 듯
한 통증)
-팔의 통증을 말로
표현하게 한다.
(나뭇가지로 쑤시
는 것처럼 아프다
고 하심)
-통증사정도구인
NRS로 통증의 정정도를 사정한다.
(NRS:7점 기록 됨)
-치료적인 환경을
제공한다.(실내온도 유지, 3시간 간격
으로 환기시킴)
-환자에게 이완요법을 교육한다.
(명상, 자기최면,
자기암시 등 긍정
적인 생각을 갖도
록 격려한다)
-PCA주입 중 이므로 필요시 버튼을
누르도록 교육한다
-필요시 의사의 처
방에 따라 진통제
를 투여한다.
(투여약물: fenaca 1@ IM)
-NRS(Neumeric Rat
ing Scale): 1-10점
까지로 10점에 가까울수록 심한통증을 나타내는 것이다.
-치료적인 환경을 제공
하면 환자는 편안함을
느끼게 되고 심리적으
로 안정을 되찾으면서
통증조절에 도움을 줄
수 있다.
-NRS 0점 기록함.
-통증의 호소
없이 편안하다고 말한다.
-안정된 V/S
을 보임.
(V/S: 130/70
68-20-36.6'c체크 됨)
3.수술 후 관리의 지식결여로 인한 치료요법의 비효율적
이행.
S:“팔의 어느 부분을 어떻게 수술했나요?..붕대로 감아놔서 도통 알 수가 없으니..”
“수술한 팔 자꾸
움직이면 안 되나요
?”
O:-수술부위를 자꾸 만 지면서 고개를
이리저리 갸우End거
리고 있음.
-수술한 Rt. arm을
elevation하고 있지
않음.
-손가락 운동(손가락 구부리기),
수술한 Rt.arm을
elevation을 할
수 있다.
-치료요법의 효율적 이행으로 주관적 건강상태가 호전된다.
-수술 후 치료의 이행정도를 사정한다.
-환자의 교육수준을 평가한다.(이를
참고하여 교육함)
-수술부위의 eleva
tion을 하도록 교육한다.
-손가락 구부리기
운동을 하도록 교육한다.
-환자마다 지식수준이
다르고 당시의 상황에
따라 달라질 수 있으므로 교육에 앞서 환자의 지식수준을 사정해야
효과적인 교육과 실천
이 이루어 질 수 있다.
-수술부위의 부종과 울
혈을 막기 위하여 ele
vation을 하도록 해야
한다.
-수술부위의 부동으로
인해 근위축이 올 수 있으므로 이를 예방하며 또한 재활치료의 목적으로 손가락 구부리기 운동을 실시한다
-수술 부위인Rt. arm을
elevation하고
있는 상태임.
-손가락을 오
므렸다 폈다
하면서 손가락
구부리기 운동
을 실천 함.
-손가락운동을
하면서 팔이
가벼워진 느낌이라고 말하심
-참고문헌
서문자외(2004)성인간호학上 수문사
전시자 외(2005)성인간호학 상 서울;현문사
소향숙외(2005)쉽게배우는 통증관리 서울 군자출판사
김강미자외다수(2006)최신임상간호 매뉴얼7판.현문사,
네이버,다음카페 및 블로그 참조 함.

키워드

O/R & I/F,   수술적정복& 내부고정술,   약물,   간호진단,   요골골절,   골절환자 수술&간호과정,   특수검사, 임상병리검사,   수술전후관리