뇌수막염 케이스, 간호사정, 간호진단,

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목차

1.간호사정
1). 간호력 (Nursing History)
2). 간호사정도구 (Nursing Assessment Tools)

2.건강사정
3.투약약물
4.진단검사
5.간호과정(2개 CASE)
-진단: 세균감염 반응과 관련된 고체온 & 두개내압 상승과 관련된 통증

본문내용

규칙한지 관찰한다.
2. 의식수준 저하(GCS)를 사정한다.
3. 통증 위치, 강도, 특성, 통증 경감요인, 악화요인을 사정한다.
3-1-1. 통증경감을 위해 진통제가 투여되는 것을 알리고 진통제의 작용과 부작용에 대해 교육한다. (약물참고)
4. 두개내압이 상승되는 것을 예방할 수 있는 방법에 대해 교육한다.
4-1. 두개내압 상승 징후에 대해 교육한다.
날짜
통증시각
시간
혈압 (mmHg)
3 / 21
아침식후
AM10
149/93
DM
143/85
03 / 22
아침(기상)직후
AM8
146/92
II.
수행
평가
1. 대상자에게 Cushing triad가 관찰되는지 사정한다.
1-1. BP를 매 duty마다 q2hr로 측정한다.
날짜
시간
혈압 (mmHg)
3 / 21
AM8
124/79
AM10
149/93
DM
143/85
PM2
130/80
PM4
129/72
날짜
시간
혈압 (mmHg)
3 / 22
AM8
146/92
AM10
135/77
DM
132/80
PM2
124/73
PM4
126/78
1-2. P를 매 duty마다 q4hr로 측정한다.
날짜
시간
맥박(회/분)
3 / 21
AM8
90
DM
84
PM2
93
날짜
시간
맥박(회/분)
3 / 22
AM8
16
DM
20
PM2
20
1-3. R의 수와 리듬을 매 duty마다 q4hr로 측정한다.
호흡
날짜
시간
수(회/분)
리듬
3 / 21
AM8
16
regular
DM
20
regular
PM2
20
regular
호흡
날짜
시간
수(회/분)
리듬
3 / 21
AM8
17
regular
DM
20
regular
PM2
20
regular
통증이 있을 때마다 SaO₂를 monitoring한다.
날짜
통증시각
monitoring 시간
SaO₂
(%)
3 / 21
아침 식후
11:00
100
3 / 22
아침(기상) 직후
07:55
100
* XXX.03.21
눈뜨기 : 자발적(4) 언어 자극 시(3) 통증 자극 시(2) 무반응(1)
언어반응 : 운동반응 :
지남력 있음 (5) 지시에 따름 (6)
대화가 혼란함 (4) 통증부위 반응 (5)
부적당한 말 (3) 통증자극에 대한 반의도적 반응 (4)
이해할 수 없는 소리 (2) 통증자극에 대한 굴곡반응 (3)
무반응 (1) 통증자극에 대한 신전반응 (2)
통증자극에 대한 무반응 (1)
⇒ Glasgow coma scale(GCS) : 4+5+6 = 15 /15점
* XXX.03.22
-XXX.03.21과 동일
2. 뇌압상승으로 인한 의식수준 저하(GCS)를 사정한다.
3. 통증 위치, 강도, 특성, 통증 경감요인, 악화요인을 사정한다.
두통
XXX.
03.21
NRS
4점
위치
뒤통수 부분
지속
기간
간헐적(아침식사 후)
양상
쑤심, 누군가가 머리를 잡고 벽에 박는 듯한 느낌
악화요인 /완화요인
머리를 움직이면 더 아픔
가만히 앉아있거나 가만히 누워계신다고 함
두통
XXX.
03.22
NRS
3점
위치
귀 뒷부분에서 뒤통수로 연결되는 부분
지속
기간
간헐적(아침기상 직후)
양상
쑤심, 귀밑을 꾹꾹 찌르는 느낌
악화요인 /완화요인
머리를 움직이면 더 아픔
가만히 앉아있거나 가만히 누워계신다고 함
3-1. 처방된 진통제를 투여한다. XXX.
03.21
처방명
수량
단위
함량
단위
횟수
일수
투여시간
용법
Hydroxyzine 10mg/tab
1
tab
10
mg
2
1
MEPC
PO
03.22
Acyclovir 250mg/vial
4
vial
1000
g
3
1
Q8
IVF
3-1-1. 통증경감을 위해 진통제가 투여되는 것을 알리고 진통제의 작용과 부작용에 대해 교육한다.
3-1-2. 통증이 경감되면 관심전환요법(독서, 수예, TV, 방문)을 사용하도록 격려한다.
-관심전환요법에 대해 설명드리고, 평소에 무엇을 가장 좋아하시는 지 취미를 사정한다.
-잦은 방문으로 정서적 지지를 한다.
4. 안정적이고 조용한 환경을 제공해주고, 반좌위, 체위변경에 대해 교육한다.
4-1. 두개내압 상승 징후에 대해 교육한다.
1. 대상자에게 Cushing triad가 관찰되는지 사정했을 때, 수축기혈압이 두통이 있을 시간에만 평상시 수축기 혈압보다 높았으며 서맥은 보이지 않았고, 호흡 수도 정상범위(12~100회/분)에 모두 해당되었으며 호흡리듬은 모두 규칙적이었다.
통증이 있을 때마다 SaO₂를 체크하여 적절한 산소화가 되고 있는지 사정하였으며, 모두 정상범위(95~100%)이셨다.
2. 뇌압상승으로 인한 의식수준 저하가 있는지 사정해 보았더니, 모두 15점 만점에 15점으로 Alert하셨으므로 목표가 달성되었다.
3. 통증을 사정해 보았을 때, XXX.03.21은 NRS 4점, 03.22은 NRS 3점으로 1점이 감소하였으나, 아직도 두통을 호소하고 계시므로 처방된 진통제투여를 중단하지 않았으므로 목표가 달성되지 못하였다.
-두통의 횟수가 줄어 하루에 한번정도이며, 이제는 그래도 참을 만하다고 대상자가 말했다.
3-1-2. 진통제 사용에도 통증이 계속해서 있으시므로, 정신을 다른 곳으로 집중시키도록 자신이 평소 읽고 싶으셨던 책을 읽는 것을 권하고, 좋아하는 음악을 듣도록 격려했다. 또한 정서적 지지를 위해 자주 방문하여 면담하고 긍적적 마음을 가지시도록 격려한다.
-대상자가 “같이 얘기하고 웃으니까 머리가 조금 덜 아픈 것 같네요, 고마워요” 라고 말하였다.
4. 두개내압 안정을 위해 커텐을 쳐주고 빛을 차단하여 주변 환경에 최대한 영향을 덜 받도록 하였으며, 반좌위를 취하는 것이 정맥혈의 귀환을 촉진시킨다는 것과, 2시간마다 체위변경을 실시하도록하여 순환과 정맥의 귀환을 촉진시키는 것에 대한 교육을 하였다.
4-1. 두개내압 상승의 초기 지표인 의식저하, 높은 수축기혈압, 서맥, 힘든 호흡, 불안정, 두통, 불수의적인 움직임, 반복적 구토, 시각이상에 대해 설명하였으므로 목표가 달성되었다.
참고문헌
[성인간호학] 현문사 (상,하권) -전시자 외(2010)
[기본간호학 이론서(제3판)] 군자출판사 -장성옥 외(2005)
[기본간호학 실습지침서] 군자출판사 -장성옥 외(2005)
[건강사정] 현문사 -이강이 외
[간호과정 실무지침] 서울대학교출판문화원

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