지주막하출혈

목차

Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성 및 목적

2. 관계문헌 개요

Ⅱ . 본론

1. 간호사정을 위한 기초자료 수집

Ⅲ. 결론

1. 소감

2. 참고문헌

본문내용

적 근거
V/S은 환자 상태의 가장 중요한 지침이 될 수 있다.
두개내압 상승은 뇌출혈이나 뇌혈관 연축 발생을 경고한다.
혈중 내 이산화탄소 분압의 상승은 두개내압 상승을 야기 시킨다.
흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다.
간호평가
혈압은 정상범위를 유지하고 환자는 더 이상 통증을 호소하지 않는다.
3시 V/S 140/90mmHg
- 장시간 억제대와 신체부동과 관련된 피부손상 위험성4) 간호과정 적용
일시
4월 28일
간호사정
주관적 자료 : 추워요 이불 좀 주세요.
객관적 자료 : 7시 v/s에서 BP:150/100,P100,T38℃,R16, SPO2 100%
8시 v/s에서 BP:160/90,P110,T38.2℃,R21, SPO2 99%
9시 v/s에서 BP:160/90,P120,T38.6℃,R20, SPO2 100%
단위
정상범위
27일
E-NEUTRO
%
42.2~75.2
▲82.9
E-LYMPH
%
20.5~51.1
▼9.0
E-EOSINO
%
1.0~5.0
▼0.9
ESR
mm/hr
▼23
glucose
㎎/㎗
70-110
▲112
Bun
mEq/L
8-25
▲28
LDH
U/L
240-480
▲489
sodium
135~145
145
potassium
3.5~5.5
3.7
chloride
98~110
109
hsCRP
㎎/㎗
0.00-0.40
▲2.93
cholesterol
㎎/㎗
120-199
▲215
triglyceride
㎎/㎗
40-149
▲208
간호진단
대상자의 오한과 관련된 고체온
간호목표
장기목표 : 체온이 정상으로 유지된다.
단기목표 : 환자는 더 이상 오한을 보이지 않는다.
간호계획
미온수 마사지를 한다.
I&O check를 한다.
전해질 균형을 맞춘다.
EVD remove 한곳을 관찰한다.
침습적인 시술한곳을 관찰한다.
v/s을 체크한다.(특히 temperature)
약물을 투여한다.
간호수행
미온수 마사지를 실시하였다.
혈액검사결과와 전해질검사를 재평가하였다.
감염으로 인한 체온상승인지 확인하기 위하여 침습적인 시술부위를 확인하였다.
EVD remove 한곳을 관찰한다.(발적, 삼출물 등이 있는지 확인)
v/s을 한 시간 간격으로 평가했다.
약물을 투여했다.
합리적 근거
미온수 마사지는 체온하강에 도움을 준다.
전해질불균형으로 인한 탈수로 고열을 야기할 수 있다.
WBC 상승과 ESR상승은 감염의 징후를 암시한다.
간호평가
(재평가 필요)
오후에도 대상자의 열이 조절되지 않아 (EVD drain) culture를 보냈다.
일시
4/28
간호사정
객관적 자료 : 손이아파 손 좀 풀 어죠.
주관적 자료 : 억제대가 적용되어 있는 손목이 발갛게 되어 있다.
Pt는 의식수준 저하로 계속 잠만 자고 침대에 하루 종일 누워만 있다.
등부에 약간 발적 되어 있다.
체위 변경 할 때 피부가 건조하지 않고 약간 축축하다.
욕창척도를 평가해본결과 11점이다.
간호진단
장시간 억제대와 신체부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
장기목표 : 환자의 발적 된 피부는 정상으로 돌아온다.
단기목표 : 환자는 아프다고 하지 않는다.
하루 8번 이상의 체위변경을 한다.
간호계획
피부상태를 사정한다.
체위 변경을 자주 해준다.
피부를 건조하게 유지 시켜준다.
부동 위험을 최소화 한다.
IV 라인 등을 뽑지 않을 것을 교육한다.(의식 있을 때마다)
억제대 사이에 패드 등을 덧대어 준다.
간호중재
환자의 피부를 건조하게 유지시켜 주었다.
손목을 2시간마다 잠시라도 교대로 풀어 주어 순환을 증진시켜주었다.
억제대 사이에 패드를 덧대어 피부 마찰을 최소한 줄였다.
환자를 2시간 마다 체위 변경 해주면서 손을 오목하게 하여 등을 두드려 주었다.
양쪽 다리나 등 뒤에 베개를 받쳐 주어 안위를 증진시키고 욕창의 위험을 최소화 하였다.
대상자가 잠시 깰 때 불편한곳을 들어 주었다.
젖은 시트나 환의를 갈아 주었다.
합리적 근거
마찰을 최소화 화여 손상을 줄인다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지 시키면 손상의 위험이 줄어든다.
대상자가 의식이 있을 때 충분히 설명하여 협조를 유도하기 위함이다.
간호평가
자주 체위 변경을 한 결과 환자의 등 부위 발적 된 피부는 좋아져 욕창의 위험이 줄어들었다.
**참고**
감각인지
통증자극에 반응 없음
1
통증자극에만 반응함
2
한두 군데의 사지에서 통증 감각제한
3
제한 없음
4
습기
발한 소변 등으로 지속적으로 습기가 있음
1
매우 습기가 있음
2
가끔 습기가 있음
3
피부가 보통건조
4
활동정도
지속적으로 침상에 누워 있음
1
의자나 휠체어에 앉을 때 도움이 필요
(보행능력이 없거나 제한)
2
도움을 받아 짧은 거리 걷는 것 가능
3
활동에 제한 없음
4
기동력
신체나 사지를 전혀 움직이지 못함
1
가끔 신체를 움직이나 도움이 필요
2
혼자서 약간씩 자주 움직임
3
체위 변경 제한 없음
4
영양상태
TPN이 제공되지 않고, 제공된 음식의 1/3이상 섭취 못함
1
TPN이 제공되지 않고, 제공된 음식의 2/3정도 섭취
2
위관영양이나 TNP제공되고, 음식의1/2이상 섭취
3
식사 잘함
4
마찰력
응전력
체위변경시 많은 도움이 필요함
(끌지 않고 드는 것이 불가능. 침대나 의자에서 밀려 내려감)
1
가끔 미끄러지거나 대체적으로 안정적 자세유지
2
문제없음
3
합계
2+1+1+2+3+2
11
욕창 척도
Ⅲ. 결론
1.소감
지주막하 출혈이라는 것이 단순한 출혈로 치료 또한 간단 할 것이라 생각했었는데. 정신적인 변화와 의식적인 부분 모두 영향을 미치는 것을 이번 케이스를 통하여 알게 되었다. 실습하던 날 환자의 발에 양말이 신겨 있는 모습을 보고 의아해 했었는데 딸이 아빠가 평상시 발을 많이 시려워 해서 양말을 신겨놓은 거라는 얘기를 듣고 마음이 찡했었다. ICU는 경험해 봄직한 곳이긴 하지만, 안타까운 환자분들이 너무 많았다. 환자분의 빠른 쾌유를 바란다.
2. 참고문헌
- 전시자 외, 제 4판 성인간호학 하, 현문사 2005
- 황옥남외, 성인간호학 실습 지침서 2권, 현문사
- Essentials of clinical nursing 3권, 한우리 출판사 p1528~1534
- KIMS 온라인
- 2002 서울의료원 의약품집

키워드

지주막하출혈,   지주막하출혈 간호진단,   SAH