뇌동맥류 케이스

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뇌동맥류 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅱ. 간호사례연구 양식

1. 서론
2. 문헌고찰
1) 원인
2) 병태생리
3) 증상과 징후
4) 진단적 검사
5) 치료
7) 합병증

4. 간호과정
1) 간호사정
(1) 개인력
(2) 건강력
(가) 현병력
(나) 과거력
(다) 가족력
(3) 간호력
(가) 교환
(나) 의사소통
(다) 관계
(라) 가치
(마) 기동
(바) 인지/지각
(사) 지식
(아) 통증
(4) 진단을 위한 검사
(3) 기타 혈액 검사
(4) 기타 검사(방사선, 초음파, 내시경, CT, MRI 등)
(5) 치료 및 경과

2. 간호과정 적용
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
2) 간호과정 기록지

본문내용

인성치매, 뇌졸중 후 뇌기능장애, 두개골의 외상(뇌진탕, 뇌좌상, 수술 후 외상)
간질 환자, 대발작경련 환자 및 알레르기체질 환자, 중증의 신장애 환자는 금기
마로신주 120mg
패혈증,기관지염, 기관지확장증(감염 시), 폐렴,
복막염, 신우신염, 방광염
임부 및 수유부
로이솔 15mg
호흡기질환,기관지천식의 급성발작,수술전,후 폐합병증의 예방 및 치료
소화기계:때때로 소화불량,구역,구토, 가슴쓰림, 구강건조
에필람주 400mg
간질 정신운동성발작 및 과 간질에 뒤따르는 성격,행동장애의 예방과 치료,수술후 및 외상후의 발작
간 질환 또는 그 병력이 있는 환자, 현재 간 또는 췌장에 심각한 기능이상이 있는 환자
라베신주 4ml
임신성고혈압을 포함한 응급성고혈압, 급성심근경색에 의한 고혈압, 마취시 혈압강하
중증의 장기 저혈압 환자, 중증의 서맥, 심인성 쇽 환자, 폐고혈압에 의한 우심부전 환자
세프트리악손주 1g
패혈증,수술 전후 감염예방, 골 및 관절 감염증,피부, 상처 및 연조직감염증,복막염, 담낭염,담관염 등 위장관감염증
리도카인,세팔로스포린계 항생물질에 과민반응 환자
0.9%Nacl 1000밀리리터
탈수증,수술전후 등의 수분전해질 보급
수분과다상태 환자
고나트륨혈증 환자
2. 간호과정 적용
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
간호진단 목록
문제번호
진단명(원인요소 진술 - 관련된 - 간호진단)
발생일
종료일
1
의식저하와 관련된 자가 간호 결핍
3/23
?
2
의식저하와 관련된 피부손상위험성
3/25
?
3
뇌압상승과 관련된 조직관류의 장애
3/23
?
2) 간호과정 기록지
# 1. Nsg Dx : 의식저하와 관련된 자가 간호 결핍 ( 3 월 23 일)
주관적자료
“남편 몸에서 냄새가 나요”(보호자)
객관적자료
* Glasgrow Coma Scale 4-1-4
* mental Deep deowsy함으로 스스로 간호할 수 있는 능력이 없음.
* 환자 스스로 입안의 분비물을 뱉지 못하여 구강에 분비물이 자 주 축척되어 입안에서 악취가 남
간호 계획
목표
위생상태가 개선되어 대상자의 안녕감이 증진될 것이다
기대되는결과
환자의 몸과 주변에서 나는 냄새가 줄어 든다.
계획
-morning care를 실시한다
-환자의 배변후 처리를 깨끗하게 한다.
-구강 분비물(가래) 제거를 위해 자주 흡인 한다.
수행
-락스로 소독된 걸레로 대상자 주변(침상,서랍,의자,폴대)의 먼지 제거와 대상자에게 구강간호를 실시하였다.
-환자의 배변후 처리를 깨끗하게 하였다.(소변이나 대변은 환자에게 감염의 원천이 될 수 있고 즉시 처리하지 않으면 환자의 피부에 자극을 주게 되므로 즉시 처리하고 잘 건조시키는 것이 중요하기 때문에 자주 배변상태를 확인하고, 물티슈로 깨끗하게 딱고 잘건조 시켜주었다 by.간호사)
-환자의 입에서 가래소리가 들릴때마다 자주 흡인해 주었다 (by.간호사)
평가
-환자의 표현 불가로 안녕감의 증진의 평가는 어려우며 구강.피 부등의 이상이 보이지 않는 것으로 보아 위생상태는 잘 유지됨
-지속적인 관리가 요구됨
# 2. Nsg Dx : 의식저하와 관련된 피부손상위험성 ( 3 월 25 일)
주관적자료
“남편 등과 엉덩이 부위가 왜이렇게 빨개졌죠?”(보호자)
객관적자료
* Glasgrow Coma Scale 1-3-4
* braden scale 13점 측정됨
간호 계획
목표
환자에게서 욕창의 징후가 발견되지 않을 것이다.
기대되는결과
braden scale 점수가 10점 밑으로 감소 할 것이다
계획
-피부상태를 사정한다.
-규칙적으로 체위 변경&back massage을 시행한다.
-침대 시트를 건조하게 유지시키고 구김이 없게 한다.
-필요시 욕창방지 용품을 쓴다.
수행
-피부상태 사정하였다.
등.엉덩이(coccyx) 쪽에 redness 발견됨.
lesion : 보이지 않음
braden scale 13점 측정됨(감각인지4,습기3,활동정도,1기동력2 영양상태1,마찰력&응전력2)(by.간호사)
-매 2시간마다 규칙적으로 체위변경이 실시되고 수시로 발이나 손의 신체정렬을 유지시켜 주고 tapping 마사지 10분간 시행하 였다.(피부손상이 있는 곳은 마사지가 손상을 증가시킬수 있으므로 피한다)(by.간호사)
-air mattress를 적용해 드리고, 등,엉덩이(coccyx)쪽에 테가덤을 붙였다.(by 간호사)
평가
현재 피부에서 욕창의 징후가 발견되고, 의식저하로 인한 장기적인 부동이 예상되는 환자이기에 지속적인 관리가 요구됨.
# 3. Nsg Dx : 뇌압상승과 관련된 조직관류의 장애 ( 3 월 23 일)
주관적자료
“22일 입원당일날은 환자가 의식이 있었는데, 지금은 왜 잠만 자는거죠?”(보호자)
객관적자료
* Glasgrow Coma Scale 4-1-4
* mental Deep deowsy
* SBP 150-160mmhg 체크
간호 계획
목표
환자는 두개내압의 적절한 조절로 합병증 및 신경학적 결손이 일어나지 않을 것이다.
기대되는결과
환자의 혈압이 정상 범위상태를 유지할 것이다.
계획
-의식수준을 사정한다
-활력징후를 체크한다.
-뇌압상승의 징후를 관찰한다.
-환자의 머리는 바르게 고정하고 30도 정도 상승시켜 준다.
-I/O 체크를 한다.
-필요시 산소 공급을 한다.
수행
- 대상자의 의식수준을 사정하였다 (Glasgrow Coma Scale 4-1-4)(by간호사)
- 활력징후를 체크하였다(V/S(160/80-73-18-36`6)
- 뇌압상승의 징후를 관찰하였다(headache, nausea, vomiting)
(by간호사)
- 환자 머리 30도 elevation 유지하였다(두부의 상승은 정맥혈의 귀환을 촉진한다) (by.간호사)
- 매시간 I/O 체크를 하였다(수분섭취,배설량을 측정하고 균형을 유지한다, 23일 total in2700/out2990)(by.간호사)
- Nasal Canula로 3L/min 산소를 공급하였다.(by간호사)
평가
- 의식수준은 아직도 낮으나 더 이상의 악화는 없으며 지속적으 로 지켜보아야 함
참고문헌
1.드러그 인포 http://www.druginfo.co.kr
2.성인간호학 하권 [현문사]
3.간호진단과 계획 [서울대학교출판부]

키워드

동맥류,   뇌출혈,   뇌동맥류