목차
Ⅰ. 미국 교통기관 소개
Ⅱ. 사건/사고 조사프로세스
Ⅲ. 사진촬영기술
Ⅳ. 사고분석 및 보고서작성
Ⅴ. 미디어 면담기술
Ⅵ. 사고조사 기법
가. 인적요소(오류)
나. 화재사고
다. 건널목사고
라. 충돌사고
마. 탈선사고
Ⅶ. 맺은말
Ⅱ. 사건/사고 조사프로세스
Ⅲ. 사진촬영기술
Ⅳ. 사고분석 및 보고서작성
Ⅴ. 미디어 면담기술
Ⅵ. 사고조사 기법
가. 인적요소(오류)
나. 화재사고
다. 건널목사고
라. 충돌사고
마. 탈선사고
Ⅶ. 맺은말
본문내용
가 열차소리에 영향
○ 자치단체의 조례행사 등이 열차소리에 영향을 주었는지
마. 건널목 경보장치
○ 건널목 관련 기적표지나 경적표지 여부
○ 법규나 규칙에 의해 보호방식이 적절하였는지
○ 신호에 의해 제어되는 자동경고장치에 의해 보호시
- 접근회로, 아일랜드회로의 길이
- 짧은 길이, 지연, 작동불량, 속도감도 등 여부
○ 사전 도로 경고사인이 있는지
○ 사전 도로포장 표시가 있는지
○ 피트 단위로 건널목에서 여유거리 확인
○ 건널목 등의 각도
4. 충돌사고 조사(Collision Investigation)
가. 충돌의 형태
충돌의 형태
내용
열차와 열차
- 정면
- 뒷면(한 열차 정차 또는 두 열차 이동 중)
- 옆면, 곡선/경사(선로전환기 점유 또는 통과중)
- 퇴행하는 열차
- 측면(마름모형 선로전환기)
열차와 사람
- 선로내의 사람(공중)
- 플랫홈에 있는 사람(여객)
- 건널목의 보행자(공중)
- 역사의 근로자(직원)
열차와 차량
- 열차와 사업용 차량
- 건널목에서 열차와 차량
물체와 열차
- 고정된 물체(차막이, 정지기둥, 탈선용 선로전환기 등)
- 파편
- 유지보수 설비
- 탈선이후 물체와 접촉
나. 상황별 확인내용
구 분
내 용
운영(통신시스템)
- 무선통신(음성기록)
- ATC데이터(열차운행상황 기록부 등)
기계적시스템
- 차량설비(차량설비 및 제동시스템)
- 차량추진수단(케이블, 제3레일, 디젤전기 등)
신호/제어시스템
- 열차제어기능(열차분리, 속도제어, 건널목경보장치)
- 열차제어
수동운전 : 충돌예방, 속도, 시야, 규정/절차, 시간표와 스케쥴, 신호 등
자동열차보호(ATP) : 연속적 열차발견(신호케이블 소손 및 절연파괴), 강제적 열차분리(간격유지), 선로의 상호작용(연동장치), 최고속도, 속도측정과 강제조정, 강제 정지명령 등
자동열차운영(ATO) : 열차운전과 속도규정, 프로그램된 역 정지, 자동 출입문 제어, 열차운행과 조절, 열차정박과 정렬
자동열차 감시(ATS) : 운전제어부 콘솔, 열차표시 정보, 제어부 논리네트워크, 자동열차 라우팅, 자동열차와 차량확인, 자동열차 배치 등
이례사항
- 정상에서 벗어난 설비의 운전이나 사람의 업무수행
설비고장
고장안전설계(계전기 설계불량으로 인한 오작동 등)
운영(오류, 규정위반, 유지보수, 훈련, 고의적파괴 등)
ATC이례사항(마이크로프로세서나 중용한 릴레이, ATO를 차단한 수동운전, 선로, 신로명령의 손실 등
신호운영
- 궤도회로, 릴레이, 자동폐색신호(ABS), 신호의 형태, 신호표시, 선로전환기 검출기, 검출장비, 건널목보호, 선로전환기, 전원불량, 레일상태, 자갈, 신호그림, 제어콘솔 등
일반적인 조사
- 차량/설비
- 운영상황
- 환경상황
다. 조사 프로세스(현장조사 내용)
구 분
내 용
운영
- 사전데이터 확보
- 운전자 면담
- 사고 후 운전자의 건강상태 검토
- 현장 체크리스트
- 관련 운송회사 직원 이외의 목격자 진술
- 사진과 비디오 테이크
- 현장스케치
현장 체크리스트
- 열차의 앞과 뒤쪽의 외부 상태
- 제어부와 가감간 위치
- 속도요소/열차제어 신호 모양
- 제동장치/비상제동 체결(속도테이프 분석)
- 충돌과 관련된 시간/거리 요소
- 열차/차량 내부조사
- 선로주변 설비 조사
- 노반 상태
- 통신/열차 제어 데이터 수집
운영데이터 수집
- 운전규정/절차 : 시각표, 운행정보, 지시내용 등
- 중앙제어작동과 기록 : 녹취록(통화내용)
- 면담
차량/설비
- 차량기지(정비하는 장소) 조사
- 유지보수 기록
- 고장요소 : 최근고장기록, 부품교체 실적 등
궤도와 구조
- 구성요소 조사와 개조
- 유지보수 기록
- 고장 구성
통신/열차 제어
- 시뮬레이션 테스트
- 유지보수 기록
- 고장 요소(부품)
라. 데이터 정리(조합)
○ 데이터 정리 : 분석, 결론, 가능성 있는 원인 및 기여요소 확인
○ 사전회의(Tabletop Excercise) 목적
- 소멸하기 쉬운 증거와 소멸하지 않은 증거를 분석 차이 토론
- 우선순위 결정 및 현장 조사내용 확인
- 조사계획 실행
- 발견한 것과 가능한원인 및 결론을 가지고 보고
- 체크리스트, 시스템안전과 레일용어, 미디어 관계사항, 면담, 질문기술, 현장스케치와 사진을 이용 사전보고서 작성
5. 탈선사고 조사(Derailment Investigation)
가. 탈선의 정의
○ 대차의 하나나 그 이상의 바퀴가 레일면과의 일반적인 관계를 잃어 버렸을 때의 사건
나. 탈선의 원인 조사(확인내용)
○ 탈선의 기원점(OPOD : Original Point of Derailment) 확인
○ 처음으로 탈선한 바퀴 확인
○ 왜 바퀴가 레일을 벗어났는지 확인
○ 궤도와 차량 설비 조사
○ 운전자와 인적요소 조사
다. 탈선의 원인(종류)
○ 궤도/선로전환기, 차량설비, 열차운영, 열차/궤도 동역학 및 위 사항의 조화
○ 고의적 파괴, 느슨한 바퀴, 휘어진 차축, 중심판의 결함, 곡선부분에서 긴 차량, 횡력의 초과, 넓은 궤간(확장), 연결장치 고장 등
라. 탈선 기원점(OPOD) 및 확인절차
비 고
내 용
탈선의 기원점
- 대차나 바퀴가 있어야할 자리에 있지 않을 때를 지시하는 첫 번째 표시
- 이 표시는 바퀴의 플랜지 표시, 손상된 레일이나 조인트의 뭉개진 레일첨단, 뭉개진 전철기 포인트, 손상된 대차쪽 침목의 끌린 자국, 부서진 연결봉의 충격, 다른 표시 등
탈선기원점 확인절차
- 처음 탈선된 차량에서 시작
- 열차가 움직인 반대방향으로 자국을 조사
- 노반 등에 나타난 플랜지자국(탈선지점→탈선시점)
- 처음 탈선지점까지 이동하면서 확인사항
끌리거나 떨어진 설비
고장난 궤도요소
구조물의 차량충돌 자국
마. 첫 번째 탈선된 바퀴 및 현상(조사내용)
구 분
종 류
조 사 내 용
첫번째 탈선 바퀴
- 플랜지/레일 접촉면에 가장 손상된 부분이나 차량의 마찰로 인해 손상된 지점 찾기위해 바퀴/궤도 조사
- 자갈의 자국, 레일의 끌린자국 또는 바퀴의 플랜지, 레일접촉면, 외관을 검사
- 일반적으로 가장 심한 자국의 바퀴가 최초 탈선
탈선한 자세
뜬 바퀴
- 불균형하게 적재된 화물
- 느슨한 바퀴나 휘어진 차축
- 빡빡한 궤간(매우 드
○ 자치단체의 조례행사 등이 열차소리에 영향을 주었는지
마. 건널목 경보장치
○ 건널목 관련 기적표지나 경적표지 여부
○ 법규나 규칙에 의해 보호방식이 적절하였는지
○ 신호에 의해 제어되는 자동경고장치에 의해 보호시
- 접근회로, 아일랜드회로의 길이
- 짧은 길이, 지연, 작동불량, 속도감도 등 여부
○ 사전 도로 경고사인이 있는지
○ 사전 도로포장 표시가 있는지
○ 피트 단위로 건널목에서 여유거리 확인
○ 건널목 등의 각도
4. 충돌사고 조사(Collision Investigation)
가. 충돌의 형태
충돌의 형태
내용
열차와 열차
- 정면
- 뒷면(한 열차 정차 또는 두 열차 이동 중)
- 옆면, 곡선/경사(선로전환기 점유 또는 통과중)
- 퇴행하는 열차
- 측면(마름모형 선로전환기)
열차와 사람
- 선로내의 사람(공중)
- 플랫홈에 있는 사람(여객)
- 건널목의 보행자(공중)
- 역사의 근로자(직원)
열차와 차량
- 열차와 사업용 차량
- 건널목에서 열차와 차량
물체와 열차
- 고정된 물체(차막이, 정지기둥, 탈선용 선로전환기 등)
- 파편
- 유지보수 설비
- 탈선이후 물체와 접촉
나. 상황별 확인내용
구 분
내 용
운영(통신시스템)
- 무선통신(음성기록)
- ATC데이터(열차운행상황 기록부 등)
기계적시스템
- 차량설비(차량설비 및 제동시스템)
- 차량추진수단(케이블, 제3레일, 디젤전기 등)
신호/제어시스템
- 열차제어기능(열차분리, 속도제어, 건널목경보장치)
- 열차제어
수동운전 : 충돌예방, 속도, 시야, 규정/절차, 시간표와 스케쥴, 신호 등
자동열차보호(ATP) : 연속적 열차발견(신호케이블 소손 및 절연파괴), 강제적 열차분리(간격유지), 선로의 상호작용(연동장치), 최고속도, 속도측정과 강제조정, 강제 정지명령 등
자동열차운영(ATO) : 열차운전과 속도규정, 프로그램된 역 정지, 자동 출입문 제어, 열차운행과 조절, 열차정박과 정렬
자동열차 감시(ATS) : 운전제어부 콘솔, 열차표시 정보, 제어부 논리네트워크, 자동열차 라우팅, 자동열차와 차량확인, 자동열차 배치 등
이례사항
- 정상에서 벗어난 설비의 운전이나 사람의 업무수행
설비고장
고장안전설계(계전기 설계불량으로 인한 오작동 등)
운영(오류, 규정위반, 유지보수, 훈련, 고의적파괴 등)
ATC이례사항(마이크로프로세서나 중용한 릴레이, ATO를 차단한 수동운전, 선로, 신로명령의 손실 등
신호운영
- 궤도회로, 릴레이, 자동폐색신호(ABS), 신호의 형태, 신호표시, 선로전환기 검출기, 검출장비, 건널목보호, 선로전환기, 전원불량, 레일상태, 자갈, 신호그림, 제어콘솔 등
일반적인 조사
- 차량/설비
- 운영상황
- 환경상황
다. 조사 프로세스(현장조사 내용)
구 분
내 용
운영
- 사전데이터 확보
- 운전자 면담
- 사고 후 운전자의 건강상태 검토
- 현장 체크리스트
- 관련 운송회사 직원 이외의 목격자 진술
- 사진과 비디오 테이크
- 현장스케치
현장 체크리스트
- 열차의 앞과 뒤쪽의 외부 상태
- 제어부와 가감간 위치
- 속도요소/열차제어 신호 모양
- 제동장치/비상제동 체결(속도테이프 분석)
- 충돌과 관련된 시간/거리 요소
- 열차/차량 내부조사
- 선로주변 설비 조사
- 노반 상태
- 통신/열차 제어 데이터 수집
운영데이터 수집
- 운전규정/절차 : 시각표, 운행정보, 지시내용 등
- 중앙제어작동과 기록 : 녹취록(통화내용)
- 면담
차량/설비
- 차량기지(정비하는 장소) 조사
- 유지보수 기록
- 고장요소 : 최근고장기록, 부품교체 실적 등
궤도와 구조
- 구성요소 조사와 개조
- 유지보수 기록
- 고장 구성
통신/열차 제어
- 시뮬레이션 테스트
- 유지보수 기록
- 고장 요소(부품)
라. 데이터 정리(조합)
○ 데이터 정리 : 분석, 결론, 가능성 있는 원인 및 기여요소 확인
○ 사전회의(Tabletop Excercise) 목적
- 소멸하기 쉬운 증거와 소멸하지 않은 증거를 분석 차이 토론
- 우선순위 결정 및 현장 조사내용 확인
- 조사계획 실행
- 발견한 것과 가능한원인 및 결론을 가지고 보고
- 체크리스트, 시스템안전과 레일용어, 미디어 관계사항, 면담, 질문기술, 현장스케치와 사진을 이용 사전보고서 작성
5. 탈선사고 조사(Derailment Investigation)
가. 탈선의 정의
○ 대차의 하나나 그 이상의 바퀴가 레일면과의 일반적인 관계를 잃어 버렸을 때의 사건
나. 탈선의 원인 조사(확인내용)
○ 탈선의 기원점(OPOD : Original Point of Derailment) 확인
○ 처음으로 탈선한 바퀴 확인
○ 왜 바퀴가 레일을 벗어났는지 확인
○ 궤도와 차량 설비 조사
○ 운전자와 인적요소 조사
다. 탈선의 원인(종류)
○ 궤도/선로전환기, 차량설비, 열차운영, 열차/궤도 동역학 및 위 사항의 조화
○ 고의적 파괴, 느슨한 바퀴, 휘어진 차축, 중심판의 결함, 곡선부분에서 긴 차량, 횡력의 초과, 넓은 궤간(확장), 연결장치 고장 등
라. 탈선 기원점(OPOD) 및 확인절차
비 고
내 용
탈선의 기원점
- 대차나 바퀴가 있어야할 자리에 있지 않을 때를 지시하는 첫 번째 표시
- 이 표시는 바퀴의 플랜지 표시, 손상된 레일이나 조인트의 뭉개진 레일첨단, 뭉개진 전철기 포인트, 손상된 대차쪽 침목의 끌린 자국, 부서진 연결봉의 충격, 다른 표시 등
탈선기원점 확인절차
- 처음 탈선된 차량에서 시작
- 열차가 움직인 반대방향으로 자국을 조사
- 노반 등에 나타난 플랜지자국(탈선지점→탈선시점)
- 처음 탈선지점까지 이동하면서 확인사항
끌리거나 떨어진 설비
고장난 궤도요소
구조물의 차량충돌 자국
마. 첫 번째 탈선된 바퀴 및 현상(조사내용)
구 분
종 류
조 사 내 용
첫번째 탈선 바퀴
- 플랜지/레일 접촉면에 가장 손상된 부분이나 차량의 마찰로 인해 손상된 지점 찾기위해 바퀴/궤도 조사
- 자갈의 자국, 레일의 끌린자국 또는 바퀴의 플랜지, 레일접촉면, 외관을 검사
- 일반적으로 가장 심한 자국의 바퀴가 최초 탈선
탈선한 자세
뜬 바퀴
- 불균형하게 적재된 화물
- 느슨한 바퀴나 휘어진 차축
- 빡빡한 궤간(매우 드
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