간호기록에 대하여

소개글

간호기록에 대하여에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1 .간호기록의 정의및 중요성

2. 목차 및 중요성

3. 간호기록의 지침

4, 간호기록의 형식

5, 기록방법

6. 기록에 관한 지침,

본문내용

제를 야기시킬 수 있다. 그러므로 다음과 같은 내용, 시간, 양식에 대한 기록지침을 제사하고자 한다.
1)내용
① 기록은 정확하고 틀림 없어야 하며 간결하게 기입한다.
② 기록은 관찰결과에 대한 개인적 견해나 해석보다는 관찰된 내용을 사실 그대로 적는다.
③ '좋다', '보통이다', '정상이다', '충분하다' 등과 같이 읽는 사람에 따라 다른 뜻을 의미할수 있는 말은 피한다.
④ "오늘은 불편한 것 같다" 와 같이 일반화된 말은 피한다. "대상자의 발 통증이 1∼10까지 나타내는 통증측정도구 상에서 아제의 4∼5에 비해 오늘은 7∼9이고, 활력징후의 변화는 없다"라고 적는 것이 더 좋다.
⑤ 문제가 발생 될 때 마다 기록한다: 간호중재와 대상자 반응 또는 문제에 잠재적으로 영향을 미치는 대상자의 행동, 하지 않은 행동, 처치나 간호에 대해 반응을 보이지 않는 이유, 부가된 문제나 혹은 없어진 문제 등을 기록한다.
⑥ 모든 의료인의 방문과 상담한 것을 기록한다. 그들이 대상자에게 미친 영향이나 대상자의 새로운 요구를 발견할수 있기 때문이다.
⑦ 의심스러운 의사지시나 치료(의료에 대한 실패)에 대한 간호반응을 주의깊게 기록한다. 의사에게 보고한 내용과 시간과 날짜와 의사의 반응을 사실적으로 정화하게 기록한다. 만약 보고가 전화로 이루어졌으면 다음 교대 간호사에게 직접 이야기를 듣게 하여 차트에 같이 서명하게 한다. 만약 간호 행정자에게 연락이 되었다면 이것도 기록한다.
⑧ 기록할 때 틀에 박힌 어투나 명예를 훼손시키는 용어를 피한다.
⑨ 간호를 수행한 증거를 대상자의 영구문서에 기록하지 않으면 계획이 수행되지 않은 것으로 간주 된다.
⑩ 대상자 기록을 함부로 고치지 않는다.
⑪ 다른 건강관리 요원에 대한 비판을 기록하지 않는다.
⑫ 대상자나 가족이 건강관리 요원이나 병원을 상대로 소송할 가능성을 나타낸 어떤 말이나 정보라도 정확하게 기록한다.
⑬ 대상자에 대해 기술 할 때 편견을 제거한다.
2) 시간
① 문서기록의 빈도는 각 기관의 방침에 따르는 데, 대상자의 변화를 더 자주 기록할 필요가 있으면 빈도를 수정한다.
② 기록 시간과 관찰이나 중재를 수행한 시간을 적는다(이것은 법적인 목적으로 쓰일 때는 결정적이다)
③ 간호중재를 수행하고 가능한 한 즉시 기록한다.
④ 질병이 심한 대상자일수록 문서를 작성할 필요성이 더 높다. 중환자를 간호할때는 중요한 정보를 기록하기 전에는 휴식하기 위해 병동을 떠나서는 안된다.
⑤ 간호중재를 수행하기 전에는 절대로 기록부터 먼저해서는 안된다.
3)양식
① 각 기관의 방침에 따라 고안된 적당한 서류 양식에 기록한다.
② 누구나 읽을 수 있게 프린트하든지 글로 쓴다.
③ 공인된 약어와 기호를 사용한다.(표 25-8)
④ 날짜와 시간을 정확히 기재하고 무엇이, 어떻게 되었는지 등을 자세히 기록한다.
⑤ 차트는 빈 칸을 남기지 말고 순서대로 기록하며, 만약 빈 칸이 남아 있으면 한줄을 긋고, 한쪽 전체가 남아 있으면 사선을 긋고 '여백'이라고 쓴다.
⑥ 간호사가 작성한 모든 기록에는 서명을 해야하는데 성명과 직위도 기록한다.( 에 RN(등록간호사), HN(수간호사), NA(간호조무사),SN(간호학생)
⑦ 복사를 하거나 지우개, 수정액 등을 사용하지 않는다. 부정확한 기록에는 붉은 글씨로 사선을 긋고 'error'나 ' 기록상 실수'라고 그줄 위에나 옆에 적고 서명한다. 만약, 한쪽 전체를 잘못 기재하였거나 커피 등으로 더럽힌 경우 사선을 긋고 'error'라고 쓴후에 새로운 기록지에 옮겨 적고 원본을 뒤에 첨부한다.
⑧ 잉크색이나 펜의 종류는 각 기관의 방침을 따르는데 보통 검정이나 청색을 사용하며 밤 근무시에는 빨강색을 사용하기도 한

키워드

간호기록의 정의,   간호기록의 중요성,   간호기록의 형식,   간호기록의 지침,   간호기록의 방법,   .