내과case CHF 입니다.

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목차

1. 문헌고찰
■ 연구의 목적
1) 질병에 대한 기술(Description of Disease)
 심부전이란?
(1) 심부전의 원인
(2) 심부전의 발생기전
(3) 심장의 보상기전
(4) 심부전의 형태
(5) 증상 및 징후
(6) 진단
(7) 치료
(8) 합병증


2. 대상자의 간호과정(Nursing Process for This Case)
1) 초기사정자료
(1) 일반적 정보

2) 입원당시 신체사정

2) 진단을 위한 검사

3) 치료경과
(1) 치료계획
(2) 치료 약물

2. 간호진단
1) 간호과정 적용

3. 실습소감

본문내용

개선
1일 1회/아침식후 30분후
- 환자는 수술 계획전 본제를 복용하고 있음을 알리세요
스틸룩스정 10mg/정
- 수면 진정제
1일 1회/아침식후 30분후
- 취침전에 복용
2. 간호진단
2) 간호과정 적용
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
간호진단 목록
문제번호
진단명(원인요소 진술 - 관련된 - 간호진단)
1
질병으로 나타난 기침과 객담과 관련된 가스 교환 장애
2
가슴 통증과 관련된 비효율적 호흡양상.
3
만성질환과 잦은 입원과 관련된 건강염려증
2) 간호과정 기록지
# 1. Nsg Dx : 질병으로 나타난 기침과 객담과 관련된 가스 교환 장애
Subjective Data
“ 기침하는 것도 움직이는 것도 힘들고 숨이 차요 ”
Objective Data
· 호흡수가 분당 28회로 얕고 빠른 호흡을 함
간호 계획
short term goal
- 호흡 양상이 기준선으로 돌아온다.
- 통증, 호흡곤란, 피로가 없고 편안하다고 말한다.
plan
-V/S를 15분에서 1시간마다 모니터한다.
- 콧구멍이 커지고, 호흡의 깊이와 양상변화, 보조근을 사용하는지 모니터 한다.
- ABGA 수치를 모니터하여 이상이 있으면 즉시 보고 한다.
- 활력증상, 심장리듬, 동맥혈가스, 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치를 모니터한다.
- 대상자의 호흡곤란 시 취해줄 자세 및 기구사용 계획을 한다.
- 만약 삽관이 필요 하다면 자연스러운 호흡을 하는지 호흡기로부터 이탈 할 수 있는지 모니터한다.
- 대상자의 활동을 내구성 범위 내에서 계획한다.
- 대상자를 천천히 움직인다.
- 대상자에게 활동과 휴식시간을 교대로 하도록 격려한다.
Implication
- 혈압과 맥박을 30분마다 측정한다.
- V/S가 비정상 이라면 주치의에게 보고한다.
- 대상자가 절대 안정상태라면, 낙상을 방지하기 위하여 side rail를 올려 주고 편안한 자세로 도와준다. 4시간마다 기침, 심호흡, 자세를 변경해 준다.
- 4시간마다 폐를 청진하고 비정상을 보고한다.
- 대상자가 침상 밖에서 어지럼증이 있을 때 도와준다. 장애물과 찰과상을 피한다.
- Fowler`s 자세로 해준다.
- 모든 절차를 설명한다. 위생에 대해서 설명하고 대상자가 각각의 절차를 경험할 수있도록 한다.
- 산소요법을 시작할 때에 낮은 농도를 시작한다.
evaluation
네뷸라이저를 통한 진해 거담제와 산소기, 자세를 통해 기침과 호흡곤란이 줄어들고 있으나 보호자나 대상자가 사용 방법을 모르고 있어서 추후 교육의 필요성을 느꼈으며, 만성 질환으로 인한 재발 위험에 노출되어 있다.
# 2. Nsg Dx : 가슴 통증과 관련된 비효율적 호흡양상.
Subjective Data
“ 기침하는 것도 움직이는 것도 힘들고 숨이 차요 ”
Objective Data
· 호흡수가 분당 28회로 얕고 빠른 호흡을 함
간호 계획
short term goal
- 비정상적 호흡음이 없다.
- 호흡이 편안해졌음을 말로 표현한다.
plan
- 환자의 호흡양상을 관찰한다.
- 환자의 행동 양상, 산소화 상태를 체크한다.
- 폐음을 청진 한다.
- 흉곽 X-ray 모니터 한다.
- 호흡 시 대칭적인 흉곽운동을 관찰한다.
- 환자 통증 호소여부를 계속적으로 사정한다.
- 필요시 O2를 투여한다.
- 편안한 자세를 유지해 준다.
Implication
- 매 V/S시마다 호흡횟수, 리듬을 주의 깊게 관찰한다.
- 환자의 흉곽운동을 관찰한다.
- 수분균형을 적절히 유지하기 위해 수분섭취를 권장한다.
- 심호흡, 기침 권장한다.
- 체위변경을 격려한다.(호흡곤란을 경감시키는 자세.)
- SaO2를 하루 4~5회 check하여 변화를 관찰한다.
- 환자의 통증여부를 묻고, 힘들 시 행동을 관찰한다.
- 안정하도록 격려한다.
- 의사 order에 따라 O2 2L투여한다.
- 이동시 휠체어로 이동하도록 설명한다.
evaluation
안정된 호흡음을 들리며, 현재 chest pain없다고 말씀하셨다.
O2 remove 하고, R.A. SaO2 상 94~97% check되고 있다.
# 3. Nsg Dx : 만성질환과 잦은 입원과 관련된 건강염려증
Subjective Data
“ 기침하는 것도 움직이는 것도 힘들고 숨이 차요 ”
Objective Data
· 호흡수가 분당 28회로 얕고 빠른 호흡을 함
간호 계획
short term goal
- 생활양식의 변화를 수용하고 순응 할 것이다.
- 스트레스원에 대한 반응을 변화시킴으로써 불안수준을 감소시킬 것이다.
plan
- 느낌과 염려를 표현하도록 격려한다.
- 대상자의 대응전략과 강점, 지지자원을 규명한다.
- 자가간호에 참여하도록 격려한다.
- 대상자가 건강사태, 치료, 예후 등에 관해 가능한 많이 알 수 있도록 도와준다.
- 대상자의 영적 요구를 규명한다.
Implication
- 건강염려증이 최고조에 달한 상황 동안 함께 있어 준다.
- 대상자의 대응전략과 강점, 지지자원을 발전시킨다.
- 규칙, 정책, 처치과정, 일정표 등에 대해 대상자와 의논하여 예측할 수 없는 사건을 줄인다.
- 가족이 통제력을 갖지 않고 대상자를 지지하도록 격려한다.
- 대상자의 공간에 대한 중요성을 인정한다.
- 대상자의 영적 요구를 규명하고 이를 충족시킬 수 있도록 조정한다.
evaluation
대상자가 노인인지라 감기가 아닌 3가지의 질환이라는 데에 받아들이지 못함에 불안감이 고조로 올라갔었으나 영적 요구를 규명하고 격려해줌으로써 건강에 대한 염려증이 감소 된 듯 했다. 의료인에게 의지하다 보니 집으로 돌아가서 처치를 해야한다는 불안감은 여전히 가지고 있는듯했다.
※ 참 고 문 헌
성인간호학Ⅲ-내분비소화기계피부-(2000).고금자외. 도서출판 정담
성인간호 하Ⅱ(2000)서문자외 수문사
성인간호학 下2(2001)전시자외 현문사
진단적 검사와 간호(2002)송미순외 현문사
MOSBY'S 의학 박사 김기환 감수 「현문사」
전시자외(2001) 제3판 성인간호학 上(2), 현문사
씨그마학회(1999) 최신임상간호메뉴얼, 현문사
Essentials of clinical nursing(2003) 한우리
킴스온라인 KIMS OnLine - - 대한민국 의약정보센터

키워드

CHF,   심부전,   내과case,   가스교환장애,   비효율적 호흡양상,   건강염려증,   내과간호진단,   CHF 문헌고찰