뇌실내출혈 case (IVH case study)

소개글

뇌실내출혈 case (IVH case study)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

* 사례
1. 일반적 배경
- 간호정보 조사지
2. 건강력
3. 간호력
4. 검사소견
5. 투여약문
* 문헌고찰
1. 정의
2. 뇌실내 출혈의 단계
3. 증상
4. 치료
5. 합병증
* 간호과정(#4)
- 간호사정
- 간호진단
- 간호계획
- 간호수행
- 간호평가


*목차정리

본문내용

뇌실내 출혈이란 정상적으로 뇌척수액이 차 있는 뇌실 내로 출혈이 생기는 것인데 출생 체중이 1500gm 이하되는 미숙아에서는 20-40%에서 발생할 수가 있다. 뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태인데 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 등에 의해 혈관이 터져 발생하는 것으로 생각된다.
2. 뇌실내 출혈의 단계
1단계-출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우
2단계-출혈이 뇌실내에서만 있을 경우
3단계-출혈이 많아 뇌실이 팽창된 경우
4단계-출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직안에도 생긴 경우
3. 증상
손실된 혈액의 양과 출혈이 생긴 위치, 얼마나 빨리 진행하는가에 달려 있다. 소량의 출혈이 있는 경우에는 아무런 증상이 없는 경우가 50%이다. 뇌실내 출혈을 알 수 있는 특징적인 소견은 없으며 갑자기 창백해지거나 빈혈이 생기는 것 정도가 도움이 된다. 다량의 출혈이 있을 경우에는 경련을 하거나 빈혈이 생기고, 늘어지거나, 호흡이 불규칙 할 수도 있다. 그러므로 뇌실내 출혈의 위험이 있는 미숙아는 모두 처음 3-10일간 두개내 초음파 검사를 하여 뇌실내 출혈이 생기지 않는 지 검사한다. 만약 뇌실내 출혈이 있는 것이 발견되면 초음파 검사를 규칙적으로 시행해서 출혈의 크기가 변하는지 관찰한다.
4. 치료
치료특별한 치료가 없다. 수술도 출혈을 막거나 없앨 수가 없다. 뇌실내 출혈이 생기지 되도록, 혈관내 혈액의 양이나 압력의 급격한 변화를 방지하고 자극을 최소한으로 줄이며 아기가 이로 인해 나타나는 증상에 대한 치료를 병행하게 된다.
5. 합병증
1-2단계의 출혈은 대개 서서히 흡수되어 지속적인 뇌실의 팽창을 보이는 경우는 5% 이하였다고 한다. 이런 경우에는 특별한 뇌기능의 장애를 보이지 않는다. 그러나 3단계 이상의 출혈을 보이는 경우에는 뇌손상의 가능성이 높다. 외국의 한 연구에 의하면 4단계의 출혈일 때는 약 60%가 사망하며 생존한 경우에도 80%에서 지속적인 뇌실 팽창을 보인다고 했다. 그러므로 아기의 합병증이나 예후는 뇌실내 출혈의 범위나 생긴 위치등에 따라 달라진다. 가장 흔히 볼 수 있는 합병증은 수두증인데 뇌실이 늘어나며 뇌압도 증가한다. 그러므로 뇌 자체는 이로 인해 압박을 받게 된다. 이때는 대천문이 불거지고 머리 둘레가 급격히 커진다. 아기는 늘어지고 양 하지의 힘이 약해지기도 한다.
Ⅲ. 간호과정기록지
# 1.
(1) 간호사정
- 의식수준의 변화, 인식기능의 저하
- 기억력 장애
- 불안정, 두통, 구토
(2) 간호진단 - 뇌압상승 및 뇌부종과 관련된 잠재성 조직관류 장애
(3) 간호계획
- 정신상태와 의식수준을 사정한다.
- 활력징후를 측정한다.
- 필요시 처방된 약물을 투여한다(혈압하강제, 이뇨제, 진정제)
- 두 개내압 상승의 증상을 관찰한다.(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압,
서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동 감각기능 손실, 불규칙한 호흡)
- 자극을 최소화하여 경련발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투약한다.
- 동맥혈 가스분압 결과를 확인하고 산소분압 80mmHg 이상,
이산화탄소분압 25~30mmHg가 되도록 과도환기를 유도한다.
- 혈중전해질과 삼투압의 결과를 주기적으로 확인하고 교정해 준다.
- Valsalva maneuver와 등장성 운동을 금한다.
- 수분섭취, 배설량의 균형을 유지한다.
- 침대머리를 30~45°로 유지한다.
- 조용하고 어두운 환경을 제공한다.
(4) 간호수행
- 1hr마다 정신상태와 의식수준을 사정했다.
- 환자의 상태에 따라 적절한 약물을 투여 했다.
- I/O와 V/S을 1hr마다 check 했다.
- 환자의 상태를 주의 깊게 관찰했다.
- 동맥혈가스분압을 적절히 유지시켰다.
- 침대머리를 30~45°로 유지시켰다.
- 조명을 어둡게 하고 소음이 되는 요인들을 제거했다.
(5) 간호평가 - 두개내압이 적절히 유지되어 대뇌의 정맥이 적절히 순환되었다.
# 2
1) 간호사정
- 비정상적인 호흡음
- 기침, 청색증, 흉부 x선상 비정상
2) 간호진단 - 의식수준 저하와 관련된 비효율적 기도청결
3) 간호계획
- 반좌위를 취해준다.
- 필요시 기도흡인을 한다.
- 필요시 정맥으로 수액을 공급한다.
- 적절한 습도를 유지한다.
- 필요시 거담제, 스테로이드, 항생제 등을 투여한다.
4) 간호수행
- 침상머리를 적절히 올려줬다.
- 필요시 기도흡을 해주었다.
- 동맥내 산소분압을 80mmHg로 유지했다.
5) 간호평가 - 호흡음이 정상적이며 청색증, 호흡곤란이 없다.
# 3.
(1) 간호사정 - 피부발적 및 부종
(2) 간호진단 - 감각 및 운동장애와 관련된 잠재성 피부통합성 장애
(3) 간호계획
-체위변경시마다 피부상태을 관찰한다.
- 1~2시간 마다 체위를 변경하도록 돕는다.
- 관절 범위운동을 실시한다.
- 뻐가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지한다.
- 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
- 공기침대 및 물침대를 이용한다.
- 탄수화물, 단백질, 비타민 C, 수분이 풍부한 식이를 제공한다.
- 변실금 후 약한 비누로 세척한다.
(4) 간호수행
- 2hr간격으로 체위를 변경해주고 등마사지를 해주었다.
- 공기침대를 제공했다.
- 적절한 수분과 식이를 제공했다.
- 변 실금 후 적절한 세척을 해주었다.
(5) 간호평가 - 혈액순환이 잘되어 환자의 피부가 깨끗하고 건조하다.
# 4.
1) 간호사정 - 언어 장애, 느린 의사소통, 침묵
2) 간호진단 - 신경학적 장애와 관련된 구두의사 소통장애
3) 간호계획
- 환자의 의사소통 장애정도, 요인 등을 사정한다.
- 환자에게 유용한 언어적비언어적 의사소통 기술을 알려준다.
- 환자가 의사소통을 할 수 있도록 충분한 시간을 배려한다.
- 환자와 대화할 때 간단하게, 천천히 얘기한다.
- 비언어적 의사소통 기술을 이용하도록 격려한다.
4) 간호수행
- 적절한 자극을 주며 의사소통 장애정도를 사정했다.
- 천천히 충분한 시간을 가지고 환자의 대답을 기다리며 짧은 대화들을 시도했다.
- 실망하지 않도록 적절한 격려로 대화를 이어갔다.
5) 간호평가 - 환자는 언어적비언어적 의사소통 방법을 이용하여 자신의 의사를 전달한다.

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