학습활동 9_4_9

목차

학습활동 9.4. 간호진단의 서술

● 하지의 운동기능 손상과 관련된 낙상의 위험성

● 신경학적인 기능 부전과 관련된 요실금

● 구강에서의 삼킴 문제 와 관련된 연하장애

● 부동으로 인한 변비

● 수술 전 긴장과 관련된 스트레스

● 수술과 관련된 체액과다

● 두부 외상으로 인한 만성혼돈

● 탈모로 인한 자아 존중감 저하

● 비정상적 체온변화

● 지속적 부동으로 인한 욕창과 관련된 감염

학습활동 9.9 간호수행과 기록의 중요성 인식 및 비판

9.9.1. 환자기록의 중요성에 대하여 논하시오.

9.9.2. 임상에서 환자의 간호기록지에서 간호사의 기록 5개를 발췌하여 좋은 점, 문제점을 제시하고 좋은 기록으로 수정하시오.

참고문헌

본문내용

은 점: S의 data를 잘 기술하였다. P&I의 data 중 통증호소에 대하여 경청을 했다는 점에서 간호사의 독자적 활동으로 경청을 함으로써 대상자와의 라포를 형성할 수 있는 것이 인상적이다.
문제점: 완벽한 SOAPIE의 체제를 지키고 있지 않다. E data가 누락되었다. E data로는 “특이호소 없이 침상안정 중이다.” 또는 “ 지속적으로 통증을 호소하고 있다”로 간호과정을 재 시행하는 경우가 있을 것이다.
또한 간호진단의 경우 PES형식을 지키고 있지 않으며, 관련요인이 누락되었다.O의 data를 통해 관련요인을 유추한다면 이 기록의 간호진단은 “수술과 관련된 (급성)통증” 일 것이라 생각한다.
P&I data에서 진통제를 주는 것 외의 통증을 경감할 수 있는 독자적 간호활동이 있었으면 좋았을 것이라고 생각한다. 심상전환요법, 얼음찜질, 대체요법 등이 이에 해당한다. 그리고 O data에서도 일반적 사실 외에도 간호사가 실제 관찰한 내용을 기술했으면 하는 점이 아쉽다.
[수정된 간호기록]
간호진단 (A)
간호기록 (S. O. A. P. I. E)
수술과 관련된 (급성)통증
S) “진통제 주세요.”
O) Rt. Femur Fx. 로 OP 후 care중이다.
대상자가 수술부위를 쓰다듬고 있다.
대상자는 피로한 모습이다.
P&I) ① TMDA (tridol) 1A를 작용, 부작용에 대해 설명하고 IV한다.
② Pain의 원인에 대해서 설명한다.
③ 통증 부위에 얼음찜질을 시행하며 심상전환요법을 수행한다.
④ 대상자의 호소에 경청함으로 라포를 형성한다.
E) 특이 호소 없이 침상 안정 중이다.
or 지속적으로 통증을 호소하고 있다. (간호계획부터 재수정을 함)
좋은 점: SOAPIE 체제가 비교적 잘 지켜졌다. 각 data마다 관련된 내용을 기술하였다. 특히 P&I의 data 중 내과 담당의사가 연락이 되지 않는 상황에서 융통성 있게 간호문제에 대처한 점이 인상적이다.
문제점: 간호진단이 PES체제를 안 지켰다. 관련요인이 누락되었다. 보통 해당기관에서는 NANDA에 있는 간호진단목록을 기준으로 간호진단을 사용하고 있는데, NANDA의 간호진단목록에서 hypoglycemia라는 진단은 없다. 이는 의학적 진단이자 증상이기 때문이다. 즉, 해당 간호사는 간호진단에 의학적 진단을 쓴 오류를 범하고 있다.
NANDA의 간호진단 목록 중 hypoglycemia의 증상과 특징에 관련된 간호진단을 찾아보자면 “활동의 지속성 장애 위험성” 이 적절할 것이라고 생각한다. hypoglycemia는 일종의 증상이자, 간호활동으로 해결할 수 있는 것이기에 이를 간호진단과 관련된 요인으로 기술하는게 낫다. 즉 “저혈당증상과 관련된 활동의 지속성 장애 위험성” 이라고 기술하는 것이다.
비록 간호활동이 상황에 융통성으로 대처했다는 것, 간호사가 해당간호문제에 대해 잘 해결함으로써 만족할 만한 결과를 도출할 수 있었지만 아쉬운 점이 있다. 대상자에게 간호수행을 하면서 저혈당 증상 및 상황에 따른 대처 방법 등에 대해 교육을 했으면 더 완벽했을 것이라고 생각을 한다.
[수정된 간호기록]
간호진단 (A)
간호기록 (S. O. A. P. I. E)
저혈당(증상)과 관련된 활동의 지속성 장애 위험성
S) “혈당이 얼마예요?”
O) E/T (BST): 44mg/dl checked.
P&I) ① 내과 Dr. 연결되지 않는 상태로 보고 예정이다.
② 저혈당 증상이 있는지 사정한다.
③ 주스 1병을 드시도록 설명한다.
④ 저혈당 증상을 설명하고 상황에 따른 대처방법을 교육한다.
⑤ E/T (BST) F/U 및 관찰 중이다
E) E/T (BST): 115mg/dl checked
점심식사 다 드시도록 설명함
좋은 점: ‘수혈’이라는 의료행위와 관련하여 잠재된 위험성을 감지하고 이에 대한 간호과정을 함에 따라 안전하게 수혈을 할 수 있었다는 것이 바람직하다. 현재에 인지된 문제뿐만 아닌 잠재된 간호문제까지도 접근을 한다는 것이 진정한 간호업무라고 생각한다.
또한 SOAPIE 체제를 잘 따르고 있고, 각 항목마다 필수적 항목들이 기술되어 있다. 간호진단의 경우도 PES체제를 잘 따르고 있다.
문제점: 간호진단 ‘수혈과 관련된 부작용 가능성’에서 ‘부작용 가능성’이라는 진단은 현재 NANDA 의 간호진단 항목에 없는 내용이다. 간호사들끼리 공통된 진단용어를 사용하는 것이 원칙이기에 NANDA에서 가장 적합한 진단을 선택한다면 ‘신체손상 위험성’을 사용해야 한다고 생각한다.
P&I의 data 중 환자에게 수혈의 목적과 방법, 그리고 부작용에 대하여 설명을 하고, 실제 수혈을 하면서 IV 부위를 관찰하지만 수혈의 부작용을 사정하는 내용이 미흡하다고 생각한다. 수혈의 부작용 중에는 혈전증, 정맥염 등의 말초적인 (Peripheral) 부작용도 있지만, 쇼크, 색전증, 소양증, 패혈증 등의 전신적인 부작용도 있기 때문이다. 그러므로 수혈부작용에 대해 더 광범위한 사정이 필요하다.
E의 data에는 ‘부작용 없이 수혈을 마침’통해 간호활동이 잘 이루어졌다고 할 수 있지만 부작용은 수혈 직후 외에도 수혈마침후 언제라도 날 수 있는 가능성이 있다. 그렇기 때문에 수혈을 마친 때에만 평가를 하는 것이 아닌 마치고 난 후 몇 시간 동안이라도 수혈부작용을 사정해야 하겠다.
[수정된 간호기록]
간호진단 (A)
간호기록 (S. O. A. P. I. E)
수혈과 관련된 신체손상 위험성
S) “오늘 수혈해요?”
O) hemoglobin 8.4 g/dl 로 checked
P&I) ① 수혈 목적과 방법, 부작용을 설명한다.
② 수혈 gtt수 설명 후 조절한다.
③ IV부위에 이상증세가 있는지 관찰한다.
④ 수혈의 부작용 증상이 있는지 관찰한다.
E) 부작용의 증상 없이 수혈 모두 마침
수혈마침 후에도 부작용의 증상이 없었다.
참고문헌
[간호과정] 전시자,손영희,김남초,원종순 외 : 현문사, 2004: 서울
[기본간호학, 상] 손영희,전미양 외: 현문사, 2003: 서울
[간호사의 간호기록지 작성의무] 이인재: 대한간호, 2002: 서울
[병원간호사의 간호기록 작성방법에 대한 지식측정도구 개발] 김영미: 대한간호, 2004: 서울

키워드

연세대학교 간호대학 RN-BSN 간호과정과 비판적 사고 ,   간호진단의 서술,   ● 하지의 운동기능 손상과 관련된 낙상의 위험성,   ● 신경학적인 기능 부전과 관련된 요실금