무의식

소개글

무의식에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 무의식 정의

2. 의식 수준 단계

3. 원인

4. 종류

5. 무의식 환자에서 관찰되어야 할 사항들

6. 무의식 환자의 건강문제

7. 간호사정

8. 간호진단

9. 무의식 환자의 간호 중재

10. 평가

11. 참고문헌

본문내용

로 두개내압을 감소시키는 방향으로 중재가 이루어진다.
① 적절한 체위(침상 머리 상승, 머리 과굴곡, 둔부굴곡 방지)
② 변비예방
③ 자극 최소화
④ 삼투성 이뇨제사용(mannitol, cerol 등)시 철저한 I/O check
⑤ 과한기(hyperventilation) 유도

3) 자가 간호 유지 격려
① 자신의 모든 일상 활동을 간호사에게 의존하는 상태이므로 피부상태를 유지하며 머리는 잘 빗어준다.
② 매 7-10일마다 샴푸를 해 준다.
③ 의식이 돌아오는 대로 차츰 스스로 일상 활동을 할 수 있도록 한다.
4) 피부통합성 유지
① 손톱을 짧게 깎아 준다.
② Vaginal discharge 가 있다면 질 세척을 처방한다. 특히 무의식 여자 환자의 경우 perineal care가 요구된다.
③ 욕창을 증가시킬 위험이 있으므로 air matress를 사용하고, 매 4시간마다 skin을 사정하고 피부 마사지를 시행한다.
- 욕창의 주요 원인은 압력과 강도라 할 수 있는데, 특히 압력은 피부파괴의 으뜸가는 원인이다. 특별한 부위에 대한 압력은 혈류를 감소시키고 조직 손상이 발생하게 되므로 이러한 부위들은 특히 압력으로부터 보호되어야 한다. 또한 장시간의 낮은 압력이 단시간의 높은 압력보다 손상을 주므로 간호사는 압력을 감소시키고 밀어내리는 힘을 감소시키도록 간호를 계획해야 한다. 과도한 습기(과도한 발한이나 배뇨)도 조직손상의 원인이 되는데, 이는 피부 저항을 감소시킨다. 그러므로 이러한 현상을 예방하기 위해 규칙적인 체위변경(복위, 측위, 앙와위)가 사용되어야 하며 침상보 위로 환자를 끌지 않아야 한다. 또한 특별한 부위에 대한 압력을 피해야 하며 침대는 주름이 지거나 찌꺼기가 있어서는 안된다.
5) 수액과 전해질의 균형
① 정확한 I/O 기록
② 과도한 발한, 다뇨, 설사, 구토를 증가시키는 증상을 사정하여 기록한다.
③ 과수분(overhydration)과 glucose 가 포함된 IV는 fluid는 뇌부종을 일으키키 때문에 피한다.
④ 뇌부종을 감소시키기 위한 이뇨제 투여에 대한 반응을 관찰한다.

6) 영양공급
① 무의식 환자의 영양 및 수액요구는 위관튜브를 통하여 한다.
→ aspiration을 예방하기 위해서 구강으로 음식을 주어서는 안된다.
② 의식이 회복됨에 따라 환자는 구두 자극에 반응하고 gag reflex(구역반사)가 돌아오므로 연하능력을 사정한다.
③ 대상자가 안전하게 삼킬 수 있으면 oral feeding 시작
7) injury 예방
① bed에 side rail을 대준다.
② seizure 기간 동안 injury로부터 환자를 보호한다.
③ over sedation은 피한다.
④ 억제대는 최후의 수단으로 사용한다.
⑤ 불안정한 환자는 절대 혼자 남겨두지 않는다.
8) 구강, 비강, 눈 간호(감각지각장애 간호)
① 인공기도, 비위관 삽입으로 구강호흡을 하므로, 구강점막이 쉽게 건조하고 점액이 고착되어 청결하지 않아, 호흡기계 감염과 같은 합병증을 유발가능
→ 하루 3회 이상 구강간호 실시
② 무의식 환자에게 mouth care를 하는 동안 aspiration 예방을 위해 과다한 분비물은 suction해준다.
③ 물이나 normal saline 으로 적신 면봉으로 코를 닦아준다. → 비강 폐색 예방
④ 눈 간호는 corneal reflex가 없고 눈을 뜨고 있거나, irritation증상이 있다면 인공눈물을 2시간 마다 점적하고 eyeshild로 눈을 덮어준다.
⑤ 만약 bleeding이 코나 귀로 발생하거나 혹은 CSF가 배액 된다면 Dr에게 보고 한다.
9) 기도흡인 예방 간호
① tracheal suction 으로 개방성을 유지하여 1~2시간 마다 호흡음을 사정하고 ABGA와 pulse oxymetry의 결과 monitoring
② 분비물의 배액을 촉진시키고 폐렴을 예방하기 위해 매 2시간마다 체위변경을 한다.
③ 장기적인 무의식 상태 시 기관절개술 이용하여 폐에 적절한 환기를 유지한다.
10) 배설장애
① 분면매복이나 변비예방을 위해 배변 완화제나 규칙적인 배변습관을 유지하도록 한다.
② 무의식 환자의 요정체를 예방하기 위한 유치 도뇨관 삽입 시 방광훈련 프로그램은 혼수에서 깨어나는 대로 실시한다.
11) 근육관절 경축 예방 간호
① hand roll, arm splint, foot tenis shoes을 사용한다.
② 고관절 지지용 trochanter roll로 대상자의 바른 자세를 유지한다.
③ 1~2시간마다 체위변경을 실시한다.
④ 능동적 관절범위 운동을 실시한다.
- 정상 관절운동(ROM)은 신체의 모든 관절에 완전한 운동을 제공하기 위해 수행된다. 이 운동은 관절과 근육경축을 예방하고 관절가동성의 유지를 촉진한다. 그 외에도 근육의 긴장도를 유지하도록 돕고 정맥 및 임파 순환을 증진시킨다. 관절운동의 수행 전에 간호사는 다음과 같은 관절과 근육의 정상운동을 알고 있어야 한다.
- 사지의 운동 : 외전, 내전, 순환, 신전, 과신전, 내회전, 외회전, 회전
- 상지의 운동 : 대립, 회내전, 회외전
- 발의 운동 : 족배굴곡, 족저굴곡, 외번, 내번
12) 감각 인지 기능 촉진
① 적절한 감각자극 촉진
② 시간, 장소, 사람에 대한 정보 제공
③ TV, 라디오, 시계 등 다양한 감각자극 촉진 도구 사용
13) 가족대처지지
① 가족의 적응능력 발휘의 기회
② 환자 상태에 대한 정보제공
③ 환자간호에 가족을 포함 시킴
④ 퇴원 후 관리 등의 의사결정에 참여
10. 평가
1) 기도가 청결하게 유지된다. 객담을 배출한다.
2) 증상이 없다.
3) 구강점막이 건강한 핑크빛을 유지한다.
4) 피부손상이 없다.
5) 정상체온이 유지된다.
6) 규칙적으로 맑은 소변을 도뇨한다.
7) 글리세린 좌약사용으로 매일 배변한다.
11. 참고문헌
이향련 외 4인, 성인간호학Ⅱ, 경기도 파주시 : 수문사, 2010
JOYCE M.BLACK외 2인 , 성인간호학 1, 서울 : 정담미디어, 2007
http://blog.naver.com/inagongzu?Redirect=Log&logNo=30594114
http://100.naver.com/

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