SAH 케이스(지주막하 출혈)

소개글

SAH 케이스(지주막하 출혈)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

◈ SAH사전학습
◈ 환자 간호력
◈ V/S
◈ LAB Sheet
◈ 약물
◈ 간호과정 #1
◈ 간호과정 #2
-참고문헌

본문내용

있음을 확인하기 위함이다.
②분비물은 다량의 출혈과 염증을 의심할 수 있는 자료를 도출하기 위함이다.
③suction을 함으로써 기관지내 분비물을 제거하기 위함이다.
④흉부 타진 시 가래 배출이 더 용이해 지기 때문이다.
⑤호흡 시 횡격막에 가해지는 압력을 감소시켜 호흡을 용이하게 한다.
⑥기관지내 분비물을 묽게 해 기관지내 분비물을 쉽게 배출하기 위함이다.
간호수행
시간
7.1 17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
호흡 수
30
28
29
30
27
29
규칙성
regular
regular
regular
regular
regular
regular
호흡 깊이
보통
보통
보통
보통
보통
보통
①1시간마다 대상자의 호흡 양상을 사정했다.
날짜
7.1 17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
객담 양
moderate
moderate
moderate
moderate
moderate
moderate
객담 색깔
yellow
yellow
yellow
yellow
yellow
yellow
객담 양상
thick
thick
thick
thick
thick
thick
②1시간마다 대상자의 분비물 양상을 사정했다.
③1시간마다 suction을 시행했지만, 분비물의 양은 계속 변함이 없었다.
④suction시 clapping으로 흉부를 타진해 분비물 배출을 용이하게 했다.
⑤대상자의 침상 머리를 30° 올려주어 호흡을 용이하게 했다.
⑥처방된 진해거담제인 Spatam Ing. 10%를 투여한 결과 분비물이 더 쉽게 배출되었다.
간호평가
날짜
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
객담 양
moderate
moderate
small
small
small
small
small
small
날짜
7.1 E
7.1 N
7.2 D
7.2 E
7.2 N
7.3 D
7.3 E
폐음
crackles
crackles
crackles
crackles
crackles
crackles
crackles
날짜
7.3 N
7.4 D
7.4 E
7.4 N
7.5 D
7.5 E
7.5 N
폐음
crackles
clear
clear
clear
clear
clear
clear
날짜
7.6 D
7.6 E
7.6 N
7.7 D
7.7 E
7.7 N
7.8 D
폐음
clear
clear
clear
clear
clear
clear
clear
대상자는 3일 이내에 객담 양이 감소했고, 7일 이내에 정상적인 폐음이 청진 되었다.
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
M/S : stupor
stupor상태로 스스로 움직일 수 없음
항목
점수
내용
Mobility
1
완전히 못 움직임, 간병인의 도움 없이 전혀 자세교환 못함
Nutrition
1
매우 나쁨. 금식. 5일 이상 IV유지
Friction shear
2
잠정적 문제, 약간의 미끄러짐이 우려됨
Sensory
2
매우 제한 됨, 통증에만 반응하고 다른 자극에 반응 없음
Moisture
3
약간 젖어 있음, 하루에 한 번 이상 린넨 갈아야 함
Activity
1
bed ridden
합계
10
고위험군(고위험-12점 이하, 중위험-13~14점,
저위험15~18점)
Braden Scale의 사정 결과 고위험점수인 10점으로 확인됨
발뒤꿈치에 빨갛고 2x2크기의 발적이 있음
간호진단
부동과 관련된 피부통합성장애
간호계획
목표
단기 : 대상자는 7일 이내에 정상 피부상태를 유지할 것이다.
장기 : 대상자는 2주 이내에 욕창위험정도가 14점 이하로 떨어질 것이다.
간호계획
합리적 근거
①Braden scale을 이용해 욕창위험정도를 매일 오전 10시마다 사정할 것이다.
②2시간마다 피부상태를 관찰할 것이다.
③매일 2시간마다 체위변경을 해줄 것이다.
④뼈 돌출부위에 패드를 대 줄 것이다.
⑤air mattress를 적용할 것이다.
⑥침상 린넨은 깨끗하고 건조하며 주름이 없게 유지할 것이다.
⑦매일 기저귀를 교환해 줄 것이다.
①욕창발생위험이 증가하는지 관찰하기 위함이다.
②대상자의 피부를 확인함으로써 추가적인 피부손상을 예방할 수 있다.
③체위변경은 한 조직에 압력이 계속 가해지는 것을 감소시켜 피부 순환을 증진 시킨다.
④패드를 대어주어 뼈 돌출부위에 자극이 가지 않게 한다.
⑤air mattress는 압력을 분산시켜 피부손상을 감소시킨다.
⑥축축하고 주름진 침상은 피부를 손상시키므로 건조하고 주름이 없는 침상을 제공한다.
⑦건조한 기저귀를 통해 생식기나 엉덩이 부분의 무름을 방지한다.
간호수행
①Braden scale를 이용해 매일 오전 10시마다 욕창위험정도를 사정했다.
날짜
07. 01
07. 02
07. 03
07. 04
07. 05
점수
10
10
10
10
10
위험정도
고위험
고위험
고위험
고위험
고위험
날짜
07. 06
07. 07
07. 08
07. 09
07. 10
점수
10
10
10
10
10
위험정도
고위험
고위험
고위험
고위험
고위험
②2시간마다 피부상태를 관찰하였고, 발적의 크기와 색은 여전히 그대로였다.
시간
7.1 17:00
19:00
21:00
23:00
01:00
크기
2x2
2x2
2x2
2x2
2x2
색
빨갛다
빨갛다
빨갛다
빨갛다
빨갛다
③매 2시간마다 우측위 → 좌측위 → 앙와위 순서로 체위변경을 해주었다.
④대상자의 발뒤꿈치에 패드를 대주고, 팔꿈치에는 베개를 대주었다.
⑤대상자의 등에 air mattress를 대 주었다.
⑥매일 care시간 때마다 침상에 주름이 있는지, 침상이 건조한지 확인하고 침상이 습하거나 더러우면 침상을 갈아줬고 주름이 있으면 잘 펴줬다.
(care 시간 : 오전 10시, 오후4시)
⑦매일 care시간 때마다 기저귀를 확인해 보고 기저귀가 더럽거나 변을 봤을 시 교환해 주었다.
간호평가
대상자는 3일 이내에 발뒤꿈치에 발적이 사라지지 않았고, Braden scale 사정 결과 10점으로 여전히 고 위험군 이므로 욕창 예방을 위해 지속적인 간호가 필요하다.
◈ 간호과정 #2
※ 참고문헌
조경숙 외 (2013). 성인간호학 하권. 현문사.
나연경 외 (2013). 그림으로 보는 병리학. 현문사.
http://www.druginfo.co.kr/ 드러그인포

키워드

지주막하 출혈,   SAH,   지주막하출혈 케이스,   지주막하출혈 CASE,   SAH CASE,   SAH 케이스