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보험 진료비심사지침, 그리고 의료보험심사업무를 담당하고 있는 의료보험연합회의 내부사례 등에 의하여 결정되고 있었다.
이에 대해서는 위임권한을 벗어난 법규정이며 의료공급자인 요양기관을 강제하는 악법이라는 비판을 받아왔다.
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보험으로 민간보험에 가입하는 것이 근로자에게 보다 유리한 데 이는 기업이 근로자에 비해 평균 한계 세율이 높기 때문이다.
민간보험사가 질병위험률에 관한 정보를 축적할 수 있을 때까지 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보
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보험등재가 곤란하다.
- 보험약가를 통제하는 기전은 있으나, 상대적으로 사용량을 통제하는 기전이 부족하다.
(7) 정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
- 국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및 심평원간의
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보험등재가 곤란하다.
- 보험약가를 통제하는 방법은 있으나, 상대적으로 사용량을 통제하는 방법은 부족하다.
⑷ 관리운영
①정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
- 국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및
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심사 및 보험 급여의 적정성 평가 기능을 강화하여야 하고 부당 및 허위 의료비 청구를 조사하기 위해 의료보험자의 의료기관 실사권을 강화하여야 한다. 이를 위해서는 건강보험공단과 독립된 체제로 운영되고 있는 심사평가원 조직을 건강
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보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있음.
-처분이 있는 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 함.
2)심사청구
-공단 또는 심사평가원에 행한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 ‘건강보험분쟁
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보험 제도가 자기의 역할을 수행하기 위해서는 관리측면, 서비스 측면, 제도 측면에서 획기적인 개선이 필요하다.
'관리 측면'에서는 사업장 중심관리에서 개별근로자 관리의 강화를 중심으로 이루어져야 할 것이다. 즉 산재발생율의 감소로
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건강행태 온라인조사 마이크로데이터
https://www.si.re.kr/node/64986
보건의료빅데이터개방시스템, 건강보험심사평가원
https://opendata.hira.or.kr/home.do
과민성 대장 증후군, 질환정보, 삼성서울병원
http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?C
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건강교육
②의료, 건강정보 제공
③적정의료이용 지원
④의료소비자 고충 상담. ꊱ 재정 현황
1) 보험재정 추이
2) 정부지원 실태
ꊲ 급여 현황
1) 한정된 재정여건으로 인한 취약한 급여율
2) 비급여항목으로 인한 높은 본인부
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건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
(나) 건강보험 관리운영 주체가 하나의 공단으로 통합되었으나 일부에서 조직의 경직화, 획일화, 관료화 등의 비효율성이 지적됨
2) 해결방안
(1) 보장성 강화-경제적 위험분산
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